临床案例分析：缩窄性心包炎的误诊教训

http://www.100md.com 2003年9月4日 《中国中医药报》 第2010期

     病例 男，30岁。三年前因胆石症行胆囊切除术，术中发现肝、脾肿大，质硬，并有少量腹水，诊为肝炎后肝硬化合并腹水。三年来，一直服中西药进行保肝利尿治疗。但效果不佳，仍感乏力、腹胀、心悸、气短，并且双下肢浮肿，相继转诊2～3所医院，最后转入某医院传染病科。再次询问病史，病人既往无慢性肝炎史，无受血史，家族中无肝病病人。体检：巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，颈部可见颈静脉轻度怒张，有奇脉，心肺听诊未闻明显异常，仅心音弱而遥远；腹水征阳性，双下肢轻度可凹水肿。化验检查：血尿便常规检查正常，肝功能ALT78U/L，A/G(39g/39g)比值1.0，肝炎病毒学检测甲至戊型肝炎病毒标记物均阴性，B超提示，肝右叶厚15cm，肝内回声欠均匀，门静脉内径1.4cm；脾厚4.5cm，肋下3cm，胆囊缺如。心电图显示，QRS波低电压，T波低平；胸部X光片显示，心脏边缘可见钙质沉着；肘静脉压为24crnH20，明显升高。转院后诊断考虑为缩窄性心包炎可能性大。外科手术开胸后，测中心静脉压为21cmH2O。切除钙化心包膜后，中心静脉压下降到7～9cmH2O。几日后肝、脾均有所回缩，腹水消退，症状亦缓解，此例确诊为缩窄性心包炎。

    案例分析此病例误诊为肝硬化腹水长达三年之久。缩窄性心包炎病因多为结核性，发病年龄以青壮年为多。由于慢性炎症使心包纤维化，甚至钙化，使心脏及大血管根部受压，造成循环功能不全，静脉回流受阻，而出现肝脾肿大、腹水、下肢水肿、轻度低白蛋白血症，易与肝硬化腹水误诊。但细致询问病史，病人无慢性肝炎病史，无慢性肝病症状及体征，而心悸、气短日渐加重；体检见轻度颈静脉怒张及奇脉；心电图提示，QRS波低电压，且T波低平；胸部X光片提示，心脏边缘可见间断钙质沉着，故缩窄性心包炎诊断基本成立。进一步检测肘静脉压明显升高，更说明静脉回流受阻。最后手术证实，以上诊断正确。手术切除钙化心包后，病人病情缓解。

    误诊教训 主要有以下几点原因：①没有严格按照肝炎后肝硬化的诊断依据来分析病情，而且简单主观地仅从病人出现腹水及浮肿而做出错误诊断。②对病人诊断受原有诊断影响，未全面分析研究病人的临床资料，造成错误地多次转诊。③未充分利用辅助检查手段，如胸部X光片、心电图等。④对心源性及心血管疾病可引起瘀血性肝损伤和心源性腹水认识不深。, 百拇医药(刘书华)

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