第15章 肿瘤的外科治疗 .doc
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第十五章 肿瘤的外科治疗
"分子分期"，为明确肿瘤特性和侵犯范围以及决定外科手术方案提供了可靠根据。
第二节 肿瘤外科的作用
肿瘤外科除了用于预防、诊断、治疗、重建与康复。
第三节 肿瘤外科治疗原则
一、良性肿瘤的外科治疗原则
* 手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。
* 例如乳腺纤维腺瘤需作乳腺区段切除；
* 甲状腺瘤要求作肿瘤所在的腺叶及峡部切除；
* 卵巢囊肿则作单侧卵巢切除，并避免术中囊肿破裂。
* 有些部位特殊，不容大范围切除，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体瘤等，有时只能剥离肿瘤或大部分切除。
* 切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切出的"良性肿瘤"实质是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。
* 对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应扩大。
二.恶性肿瘤的外科治疗原则
(一)明确诊断：括病理诊断和临床诊断(含分期)。
1.病理诊断
* 术前必须有病理诊断，以免误诊误治。
* 术前难以取得病理诊断，应在术中冰冻。
* 同样是恶性肿瘤，由于分类、生物行为不同，采用术式显然有所区别。例如胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作淋巴结清扫；但胃癌则应同时作第一、二站至或第三、四站淋巴结清扫。
2.临床诊断和分期 临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术的取舍和决定外科手术范围。
* 目前常用的分期方法是国际抗痛联盟制订的TNM国际分期法，* 个别癌瘤如大肠癌习惯应用Dukes分期法。
* 施治前按临床分期(TNM)制订手术方案；
* 术中医生可根据外科分期(sTNM)作相应修改治疗计划；
* 术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。
(二)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
* 重要的依据?肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期、病人的体质状况。
* 一般原则是：早期癌瘤，施行根治术或广泛切除术；
* 局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，新辅助治疗，待肿瘤缩小后再行手术；
* 术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，再作术后辅助治疗。
(三)全面考虑，选择合理的术式
1.必须根据肿瘤生物学特性选择术式：
* 表皮或粘膜癌常伴有淋巴道转移?手术时要淋巴结清除；
* 肉瘤?易局部复发而很少淋巴转移，?应作广泛切除，不必淋巴清扫；
* 食管癌、大肠癌?多中心起源，切除范围应尽量扩大；
* 肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除；
* 低位直肠癌有逆行浸润的可能，远端切除距离肿瘤不应小于3crn，必要时只能作Miles手术。
2.保证足够的切除范围，力争手术治愈：两个最大"的原则，亦即最大限度切除肿瘤和最大限度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。
3.根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式：
(四)防止医源性播散：
1.探查由远及近，动作轻柔：
2.不接触隔离技术(no-touch isolation technique) ：
3.先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉，减少血道转移。
4.尽量锐性分离，少用钝性分离，以减少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会。
5.先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道或血道播散。
6.施行根治性手术时要遵循连续整块切除的原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块切出。
7.肿瘤切除后应更换手套，创面用大量无菌清水(不用生理盐水)冲洗，然后用氮芥溶液(2mg%)泡浸水野5分钟，以消灭可能脱落的肿瘤细胞。
第四节 肿瘤手术的应用
-、诊断性手术
二、探查性手术
三、治愈性手术
四、姑息性手术
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
-、诊断性手术
1.细针吸取((fine needle aspiration)。
2.针穿活检(needle biopsy)。
3.咬取活检(biting biopsy)。
4.切取活检(incisional biopsy)
5.切除活检(excisional biopsy)
6.如果临床上拟诊断为黑色素瘤时，则不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
二、探查性手术
* 一是明确诊断；
* 二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；
* 三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(second look operation)。
* 探查手术往往是作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有水中冰冻切片检查。
三、治愈性手术
* 治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下末见肿瘤。
* 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(radical resection)。所谓根治术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其它脏器，则被侵犯的器官亦应作部分或全部切除。
* 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection) ......
第十五章 肿瘤的外科治疗
"分子分期"，为明确肿瘤特性和侵犯范围以及决定外科手术方案提供了可靠根据。
第二节 肿瘤外科的作用
肿瘤外科除了用于预防、诊断、治疗、重建与康复。
第三节 肿瘤外科治疗原则
一、良性肿瘤的外科治疗原则
* 手术原则是完整切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常组织，禁忌作肿瘤挖出术。
* 例如乳腺纤维腺瘤需作乳腺区段切除；
* 甲状腺瘤要求作肿瘤所在的腺叶及峡部切除；
* 卵巢囊肿则作单侧卵巢切除，并避免术中囊肿破裂。
* 有些部位特殊，不容大范围切除，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、脑膜瘤、垂体瘤等，有时只能剥离肿瘤或大部分切除。
* 切除的肿瘤必须送病理检查，进一步明确病理性质，以避免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤而不再作进一步治疗。一旦发现所切出的"良性肿瘤"实质是恶性肿瘤，则应按恶性肿瘤重新处理。
* 对一些良性肿瘤有可能发生恶性变者，以及交界性肿瘤，切除范围亦应扩大。
二.恶性肿瘤的外科治疗原则
(一)明确诊断：括病理诊断和临床诊断(含分期)。
1.病理诊断
* 术前必须有病理诊断，以免误诊误治。
* 术前难以取得病理诊断，应在术中冰冻。
* 同样是恶性肿瘤，由于分类、生物行为不同，采用术式显然有所区别。例如胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作淋巴结清扫；但胃癌则应同时作第一、二站至或第三、四站淋巴结清扫。
2.临床诊断和分期 临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人具体情况，有助于外科手术的取舍和决定外科手术范围。
* 目前常用的分期方法是国际抗痛联盟制订的TNM国际分期法，* 个别癌瘤如大肠癌习惯应用Dukes分期法。
* 施治前按临床分期(TNM)制订手术方案；
* 术中医生可根据外科分期(sTNM)作相应修改治疗计划；
* 术后的临床病理分期(pTNM)则为术后辅助治疗及预后估计的重要依据。
(二)明确肿瘤外科作用，制订合理治疗方案
* 重要的依据?肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期、病人的体质状况。
* 一般原则是：早期癌瘤，施行根治术或广泛切除术；
* 局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，新辅助治疗，待肿瘤缩小后再行手术；
* 术后病理证实有癌残留或多个淋巴结转移者，再作术后辅助治疗。
(三)全面考虑，选择合理的术式
1.必须根据肿瘤生物学特性选择术式：
* 表皮或粘膜癌常伴有淋巴道转移?手术时要淋巴结清除；
* 肉瘤?易局部复发而很少淋巴转移，?应作广泛切除，不必淋巴清扫；
* 食管癌、大肠癌?多中心起源，切除范围应尽量扩大；
* 肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除；
* 低位直肠癌有逆行浸润的可能，远端切除距离肿瘤不应小于3crn，必要时只能作Miles手术。
2.保证足够的切除范围，力争手术治愈：两个最大"的原则，亦即最大限度切除肿瘤和最大限度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。
3.根据患者年龄、全身状况和伴随疾病选择术式：
(四)防止医源性播散：
1.探查由远及近，动作轻柔：
2.不接触隔离技术(no-touch isolation technique) ：
3.先结扎阻断肿瘤部位输出静脉，然后结扎处理动脉，减少血道转移。
4.尽量锐性分离，少用钝性分离，以减少挤压肿瘤，减少肿瘤播散的机会。
5.先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近淋巴结，亦即先从远处开始解剖，堵住癌细胞从淋巴道或血道播散。
6.施行根治性手术时要遵循连续整块切除的原则，禁忌将肿瘤和淋巴结分块切出。
7.肿瘤切除后应更换手套，创面用大量无菌清水(不用生理盐水)冲洗，然后用氮芥溶液(2mg%)泡浸水野5分钟，以消灭可能脱落的肿瘤细胞。
第四节 肿瘤手术的应用
-、诊断性手术
二、探查性手术
三、治愈性手术
四、姑息性手术
五、辅助性手术：为了配合其它治疗，需要作辅助性手术
六、重建与康复手术
七、预防性手术
八、远处转移癌和复发性痛瘤切除术
-、诊断性手术
1.细针吸取((fine needle aspiration)。
2.针穿活检(needle biopsy)。
3.咬取活检(biting biopsy)。
4.切取活检(incisional biopsy)
5.切除活检(excisional biopsy)
6.如果临床上拟诊断为黑色素瘤时，则不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
二、探查性手术
* 一是明确诊断；
* 二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；
* 三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(second look operation)。
* 探查手术往往是作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有水中冰冻切片检查。
三、治愈性手术
* 治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下末见肿瘤。
* 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(radical resection)。所谓根治术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其它脏器，则被侵犯的器官亦应作部分或全部切除。
* 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(extensional resection) ......
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