晕厥的诊断与治疗指南摘要.ppt
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参见附件(1591kb)。
晕厥导致意识丧失的病因分类
发病率及发病频率
? 暈厥是各年龄层的常見病
(发病频率)--18岁前有15%--17-26岁的军人有25%--17-46岁的飞行員有20%--40-59岁的男性在10年间有16%--40-59岁的女性在10年间有19%--70岁以上的老人在10年间有23%
危险性因素
? 危险性有四項決定因素:
-年龄>=45
-心力衰竭病史
-室性心律失常病史
-心电图异常(NSSTTC除外)
? 一年內心律失常或死亡的几率
-无任何危险因素: 4-7%
->或=3个危险因素: 58-80%
? 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療
晕厥流行病学与医学经济学
流 行 病 学
? 在美国每年有500,000新发病人 5
? 170,000病人在一年内反复发作 6
? 70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4
晕厥病人的生活质量评价
病
史
女，82
岁
? 一年内三次晕厥发作
? 并发: 前臂骨折与面部擦伤
? 病史与体查无异常
? 检查结果: 全部阴性
- ECG
- 心超
- 倾斜床试验
- 颈动脉窦按摩
- 电生理
- 神经科检查
- 耳鼻喉检查
不明原因晕厥：我们能做什么？
? 假设性诊断与治疗
- 可以考虑经验性起搏器植入, 但很可能无效
- 病人难以接受
? NHS 不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查
晕厥症状诊断学
晕厥的病理生理
晕厥的症状诊断
诊断要点
× 3个重点问题
-是否为晕厥？
-有无心脏病？
-病史中有无重要临床症状足以确立诊断？
病史询问的重点
-晕厥时的处境
-晕厥前期
-晕厥时(目击)
-晕厥末期
-背景
神经精神性晕厥的常见表现
? 有令人不快的影像、声音或气味为诱因
? 长时间站立或在拥挤、温暖处所
? 头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)
? 快速站立的分秒之內
? 合并眩晕、口齿不清、复視
? 上臂运动时
? 发作后神智混淆时间大于5分钟
? 常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病
晕厥物理诊断学
不规范的诊断流程：漏诊的元凶？
美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。
不规范的诊断流程：漏诊的元凶？
来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中，40%的有器质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。笔者的初步计数漏掉了18至26个本应该住院接受心脏检查的病人。
心电图记录
常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。有必要采"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图(SAECG)不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
心脏影像学技术
超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。
临床电生理检查
有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。
直立倾斜试验
直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。
直立倾斜试验+临床电生理检查
倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例(34%)电生理检查异常(其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速)，电生理检查正常的57例患者中，有34例(40%)倾斜试验阳性，有23例(26%)患者仍诊断不明。
Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例(71%)常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例(34%)、窦房结功能不全占68例(21%)、颈动脉窦综合征占32例(10%)、持续性室性心动过速占20例(6%)；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例(75%)。
神经病学检查
传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助 ......
晕厥导致意识丧失的病因分类
发病率及发病频率
? 暈厥是各年龄层的常見病
(发病频率)--18岁前有15%--17-26岁的军人有25%--17-46岁的飞行員有20%--40-59岁的男性在10年间有16%--40-59岁的女性在10年间有19%--70岁以上的老人在10年间有23%
危险性因素
? 危险性有四項決定因素:
-年龄>=45
-心力衰竭病史
-室性心律失常病史
-心电图异常(NSSTTC除外)
? 一年內心律失常或死亡的几率
-无任何危险因素: 4-7%
->或=3个危险因素: 58-80%
? 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療
晕厥流行病学与医学经济学
流 行 病 学
? 在美国每年有500,000新发病人 5
? 170,000病人在一年内反复发作 6
? 70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4
晕厥病人的生活质量评价
病
史
女，82
岁
? 一年内三次晕厥发作
? 并发: 前臂骨折与面部擦伤
? 病史与体查无异常
? 检查结果: 全部阴性
- ECG
- 心超
- 倾斜床试验
- 颈动脉窦按摩
- 电生理
- 神经科检查
- 耳鼻喉检查
不明原因晕厥：我们能做什么？
? 假设性诊断与治疗
- 可以考虑经验性起搏器植入, 但很可能无效
- 病人难以接受
? NHS 不得不继续负担有晕厥导致的外伤的治疗费用及各种重复性的检查
晕厥症状诊断学
晕厥的病理生理
晕厥的症状诊断
诊断要点
× 3个重点问题
-是否为晕厥？
-有无心脏病？
-病史中有无重要临床症状足以确立诊断？
病史询问的重点
-晕厥时的处境
-晕厥前期
-晕厥时(目击)
-晕厥末期
-背景
神经精神性晕厥的常见表现
? 有令人不快的影像、声音或气味为诱因
? 长时间站立或在拥挤、温暖处所
? 头部转动，颈动脉窦受压(肿瘤、刮胡子、领口太紧)
? 快速站立的分秒之內
? 合并眩晕、口齿不清、复視
? 上臂运动时
? 发作后神智混淆时间大于5分钟
? 常有身体不适的抱怨，无器质性心脏病
晕厥物理诊断学
不规范的诊断流程：漏诊的元凶？
美国卫生与医疗管理局针对1992-2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查，得出了一组触目惊心的数字。228，832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992-1997年的五年间，只有57%的病人接受了ECG检查。即使在指南公布后的2年里面也只有59%。所有住院接受进一步治疗的病人中也只有79%的人接受了ECG检查。结论：不规范的检查流程和漠视指南的行为在美国是普遍存在的而且是导致诊断率低下的根本原因。笔者呼吁把指南用到实处。
不规范的诊断流程：漏诊的元凶？
来自英国邓迪大学医学院的调查揭露了相似的问题。100个诊断晕厥的病人中，40%的有器质性心脏病的病人；28%的心电图异常的病人和44%大于70岁的老人没有收入住院。一共只有75%的病人做过ECG。笔者的初步计数漏掉了18至26个本应该住院接受心脏检查的病人。
心电图记录
常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。有必要采"HOLTER"或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥。信号平均心电图(SAECG)不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。
心脏影像学技术
超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。其它的影像技术，如放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。
临床电生理检查
有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的"旁观者"。
直立倾斜试验
直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。在Raviele等报道的未用药物诱发的倾斜试验中，倾斜时间为45分，倾斜度为60度，35例正常对照者没有一例出现晕厥，特异性为100%。关于诱发药物对倾斜试验的特异性的潜在影响，Natale等报道，应用小剂量异丙肾上腺素，倾斜角度为60度、70度、80度时倾斜试验的特异性分别为92%、92%、80%。没有诱发药物的情况下倾斜试验的特异性为90%左右。在有诱发药物的情况下，倾斜试验的特异性降低，但不影响其临床应用。
直立倾斜试验+临床电生理检查
倾斜试验结合侵入性电生理检查能提高晕厥病因的诊断率。Sre等对连续86例不明原因的晕厥病人进行电生理检查或直立倾斜试验，其中29例(34%)电生理检查异常(其中21例诱发出持续性单形性室性心动过速)，电生理检查正常的57例患者中，有34例(40%)倾斜试验阳性，有23例(26%)患者仍诊断不明。
Fitzpatrick等分析了322例晕厥患者的资料。322例患者中有229例(71%)常规电生理检查异常，其中房室传导疾病占109例(34%)、窦房结功能不全占68例(21%)、颈动脉窦综合征占32例(10%)、持续性室性心动过速占20例(6%)；其余的93例患者电生理检查正常，其中71例行倾斜试验，阳性者有53例(75%)。
神经病学检查
传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助 ......
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