· 综 述·

    左束支传导阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断新进展

    张 琴

    【中图分类号】 R540141 【文献标识码】 A 【文章编号】 10082 0740 (2008) 172 012 00752 02

    急性心肌梗死 (AM I )引起左束支传

    导阻滞 (LBBB )或在 LBBB的基础上发

    生了 AM I。LBBB时心室初始除极向量

    方向发生改变 ,由右前变为左后 ,掩盖或

    改变 AM I典型的心电图特征 ,使诊断较

    为困难 ,甚至使部分患者漏诊、 误诊 ,贻

    误临床。现综述如下。

    1 左束支解剖生理学特征

    1 . 1 左束支主干粗而短 ,分支呈扇形分

    布 ,血供较丰;左束支不应期比右束支短

    16% ,传导速度两者相差约在 25ms

    以内[ 1 ]。

    1 . 2 左束支位于室间隔左侧的心内膜

    下 ,自房室束分出左前 (上 )、 左后 (下 )

    及中隔支 ,左束支主干部主要接受右冠

    状动脉的血流供应;左前分支细而长、 分

    布在左心室前壁及侧壁 ,接受左冠状动

    脉的前降支血流供应;左后分支粗而短 ,分布在左心室后壁及下壁 ,同时接受左

    冠状动脉和右冠状动脉的双重血液供

    应;中隔支分布在室间隔左侧面 ,接受左

    冠状动脉的前降支血流供应; 3个分支

    最后分化为浦肯野纤维而分布在心内膜

    面 ,其末端形成广泛的吻合支。正常激

    动传导时 ,从主干部下传的激动在 3个

    分支同时进行[ 2 ]。

    1 . 3 左束支为束状结构 ,与其延缓的浦

    肯野纤维直径约为普通心肌的 5倍 ,并

    属于钠通道介导的快反应细胞 ,具有静

    息电位大、 阈电位高、 去极化速度以及传

    导速度快的特点。因此 ,左束支及其浦

    肯野纤维冲动具有较高的安全性 ,不会

    因微小电流或结构上的异常导致传导障

    碍;然而 ,左束支一旦发生传导障碍 ,将

    会使心室的电和机械活动顺序发生改

    变 ,产生负性的心脏血流动力学效应[ 3 ]。

    故 AM I患者合并 LBBB,更易引起心力

    衰竭 ,预后差。

    2 心电图诊断标准

    2 . 1 LBBB心电图诊断标准

    2 . 1 . 1 完 全 性 左 束 支 传 导 阻 滞

    (CLBBB) : ①QRS波群时限 ≥0 . 12 s ; ②

    V1、 V2导联呈宽大而深的 QS波或 rS波

    ( r波极为低小 ) ; ③Ⅰ、 aVL、 V5、 V6导联

    呈宽大 R波 , R波粗钝切迹 ,无小 q波及

    S波; ④ 电轴左偏; ⑤左胸导联伴 ST段

    压低 , T波倒置的继发性改变 ,右胸导联

    可呈对应性改变; ⑥左室壁激动时间

    (VAT ) 延 长 > 0 . 05 s ( VAT V5、 V6

    >

    0 . 05 s)

    [ 4 ]。

    2 . 1 . 2 左前分支阻滞 (LAFB) : ①电轴

    左偏 - 30° ～90° 之间 (平均 - 45° 以左 ) ;

    ② Ⅰ、aVL 导 联 呈 qR 型 ( qⅠ、 aVL <

    0 . 02 s) , Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈 rS型 (QⅠ、SⅢ ) ; ③SⅢ > SⅡ , RaVL > RⅠ、 aVR ; ④QRS

    波群时限正常或轻度延长 (≤0 . 12 s)

    [ 4 ]。

    2 . 1 . 3 左后分支阻滞 (LPFB) : ①电轴

    右偏 + 90° ～ + 120° ,多在 + 120° 左右;

    ②Ⅰ、 aVL导联呈 rS型 , Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联

    呈 qR型 , QⅡ、 Ⅲ、 aVF < 0 . 02 s ; ③QRS波群

    时限 < 0 . 11 s ; ④单纯 LPFB时应注意除

    外正常瘦长体型的年青人、 肺气肿、 肺梗

    死、 垂位心、 右心室肥厚、 广泛侧壁心肌

    梗死引起的电轴右偏[ 4 ]。

    2 . 2 LBBB合并 AM I的心电图诊断

    LBBB可影响 QRS波的起始向量 ,因而可掩盖或改变 AM I的病理性 Q波。

    此外 ,LBBB的继发性 ST - T改变也抵消

    AM I出现的原发性 ST - T改变。LBBB

    合并心肌梗死 (M I)是一个诊断难题。

    近年来 ,国内外学者提出了以下诊断

    指标。

    2 . 2 . 1 传统的心电图诊断方案

    ①原发性 ST - T改变伴有 ST - T动

    态变化: LBBB本身可以引起继发性改

    变 ,例如 , QRS主波向下时 ST段抬高 ,QRS主波向上时 ST段压低;抬高的 ST

    段呈斜坡状或凹面向上 ,抬高程度为轻、中度。当 LBBB合并 AM I时 , 2 /3的患

    者可出现原发性 ST - T段改变 ,使继发

    性 ST - T改变的特点改变: A ST段抬

    高取决于 M I的部位 ,而与 QRS的主波

    方向无关; B 抬高的 ST段呈凸面向上 ,即所谓弓背状 ,抬高的程度十分显著 ,有

    时抬高的 ST段与同导联 QRS波群振幅

    的比值 > 1 (1∶2或 1∶3) ; C ST段呈

    动态改变 ,开始逐渐升高 ,升高到一定程

    度又逐渐降低 , 2w左右回到基线 (单纯

    LBBB者 ST段无动态变化 ) ......