嗜铬细胞瘤

    疾病概述

    嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，嗜铬细胞起源于

    肾上腺髓质和交感神经细胞，其肿瘤内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺(catecholamine，CA)，从而引起以血压升高为主的临床综合征。占高血压人群的 0.1%～0.5%，多发生于成人，20～

    50 岁多见，女性多于男性。

    疾病描述

    嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，嗜铬细胞起源于

    肾上腺髓质和交感神经细胞，其肿瘤内嗜铬细胞分泌过量的儿茶酚胺(catecholamine，CA)，从而引起以血压升高为主的临床综合征。

    症状体征

    PHEO 呈“约10%规则”，即大约 10%在肾上腺外，10%呈恶性，10%为家族性，10%出现

    于儿童，10%瘤体在双侧，10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，即所谓

    “6H 表现”：hypertension(高血压)，headache(头痛)，heartconsciousness(心悸)，hypermetabolism(高代谢状态)，hyperglycemia(高血糖)，hyperhidrosis(多汗)。

    1.典型的临床表现:指大多数 PHEO 患者所具有的临床特点。

    (1)阵发性增高的血压：这是众多教科书及文献所提到的特点，但这不是 PHEO 患者惟

    一的特点，更不是必备的特点，北京阜外心血管病医院 1985 年总结了 34 例经手术及病理证

    实的 PHEO 患者的临床表现，其中单纯的阵发性血压升高(发作时血压明显高于正常，而发作

    间期血压维持在正常范围)者、持续性血压升高伴阵发性血压进一步升高者以及持续性血压

    升高者各约占 1/3。因此，阵发性血压升高者不一定就是 PHEO 患者。故突发性或阵发性血

    压增高或其他临床表现只是 PHEO 患者常见的并非固有的临床特点。Ito等 1996 年回顾性总

    结了 84 例经手术及病理证实的 PHEO患者， 通过显像技术观察了瘤体的囊性化程度，并提出：

    PHEO 患者的高血压是阵发性还是持续性与瘤体的囊性化程度密切相关，瘤体囊性程度高者

    多表现为阵发性高血压。而瘤体实质性程度高者则表现为持续性高血压。这可能与囊性瘤体

    对 CA 分泌的不稳定性有关。

    (2)怕热和出汗多：多数 PHEO 患者这一表现比较突出，尤其在严冬时更为明显，PHEO

    患者不管发病与否，均穿着单薄且多汗，严重者在病床上留下潮湿的体印。

    (3)心率增快：多表现为窦性心动过速，又找不到其他使心率增快的病因。 (4)面色苍白及手脚凉：即使在炎热的夏季，患者自感周身热，但手脚冰凉，这种反差

    的异常表现，有时患者能发现，有时需医生询问及检查才能了解。

    (5)升高的血压对一般降压药反应差：而对 α 受体阻滞药反应好，如患者服用哌唑嗪

    (prazosin)或酚苄明(phenoxybenzamine)后原来顽固升高的血压明显下降，应想到 PHEO 之

    可能。必要时应服用 α受体阻滞药以达到药物试验的目的。

    2.非典型临床表现:由于PHEO 的位置、形态、大小及数目均无定数，每个 PHEO 分泌的

    物质不尽相同，分泌时间更无一定之规律，故欲在非典型的临床表现中找到规律是非常困难

    的。如肿瘤位于头部可能与头部肿瘤表现相同，位于胸部并压迫心脏及大血管的可能引起心

    功能不全，位于膀胱可能升高的血压与排尿相关联等等。 因而北京阜外心血管病医院在 1985

    年总结的 34例 PHEO 患者中在入院时只有 11 例(约 1/3)怀疑PHEO 的诊断。北京阜外医院高

    血压病房曾收治过 1 例PHEO 生长在脑部引起左侧耳部疼痛及左目视力下降，后转至脑外科

    手术摘除肿瘤后好转。1例 PHEO 生长在纵隔而压迫肺动脉导致严重心功能不全表现，手术

    摘除而治愈。还有 1 例PHEO 生长于右侧肾门部并紧密包裹肾门出口的动脉静脉输尿管，导

    致腹部血管杂音明显，血压升高呈急进型恶性高血压进展，从而入院时诊断为肾血管性高血

    压，入院后经腔静脉分段取血查儿茶酚胺及腹部 CT 得以确诊，因肿瘤与周围血管粘连严重

    而不得已切除患侧肾脏才使病情得以好转，出院时血压及各项肾功能指标均属正常。

    疾病病因

    嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占 80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占 10%～15%)，少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性，恶

    性者约占 10%。

    病理生理

    PHEO 之所以引起以血压升高为主要表现的临床综合征，就是因为嗜铬细胞分泌过多的

    儿茶酚胺所致；现就嗜铬细胞的来源及 CA 的生理效应分述如下：

    1.嗜铬细胞的胚胎来源:肾上腺髓质和交感神经系统共同起源于胚胎期的交感神经元

    细胞，经分化演变而成为交感神经节细胞及嗜铬细胞，这些细胞的异常分化而形成神经细胞

    瘤、神经节瘤及 PHEO。其分化及演变过程。

    2.儿茶酚胺的合成及代谢:正常人体内的嗜铬细胞利用食物中存在的苯丙氨酸和酪氨

    酸合成 CA 包括去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)和肾上腺素(epinephrine，E)以及多巴

    胺(Dopamine，DA)并分泌入血液循环，对维持正常血压以及生理功能均是必不可少的，正常

    情况下，只有很少一部分 NE 来源于肾上腺髓质，大部分来源于血管、心脏等处的交感神经末梢。一般认为，血液中 NE 的水平反映了机体交感神经系统的活性，NE 浓度越高，说明交

    感神经兴奋性越强。但是，当体内嗜铬细胞超生理状态的增生并形成肿瘤时，分泌过多 CA，则引起以血压升高为主的异常临床表现。故了解CA 的合成及代谢过程将帮助我们对 CA 的生

    化来源，物质组成及代谢产物有明确的认识。其 CA 的合成代谢途径。

    3.儿茶酚胺的生理效应 CA 包括NE，E及 DA 三种不同的物质，虽同属 CA，但由于其各

    自的受体所在部位的不同，兴奋的受体不同，对机体的影响也各异；只有了解不同受体的不

    同生理反应，以及 CA 不同物质对各种受体的影响，才能明了 PHEO 的特点各异而又变化多端

    的临床表现。

    (1)与 CA 有关的受体：CA 在体内是通过刺激受体而发挥作用的，其相关的肾上腺素能

    受体分为 α、β 及 DA 受体(DAC)，各自又分为 α1α2、β1β2及 DAC1DAC2受体。各种受

    体受刺激时的生理反应。

    (2)CA 对各种受体的作用：

    ①NE 的作用多兴奋 α 肾上腺素能受体，而 α 尤其是 α1 肾上腺素能受体多分布于动

    脉、静脉及胃肠道平滑肌还有肝和皮肤汗腺，其效应使平滑肌收缩、糖原分解、汗液增加。

    ②E 兴奋 β肾上腺素能作用更为突出，β1 受体分布于心脏肌肉及传导纤维，兴奋时使心跳

    加速、心肌收缩力加强。β2 受体分布于支气管、动脉、静脉、胃肠道平滑肌组织及肝脏胰

    腺等组织，兴奋时使平滑肌扩张、糖原分解、胰岛素增加。

    ③多巴胺兴奋 DAC，有时使血管扩张血压下降，有时兴奋的同时 α 及β 受体得以兴

    奋，表现与 NE、E 类似的生理效应。

    4.病理生理特点:PHEO 患者多数具有突发阵发的临床症状、变幻无常的临床表现及多

    种多样的临床特点。这是因为：

    (1)PHEO 可生长于体内任何有交感神经节及嗜铬组织的部位，即头、颈、胸、腹及盆

    腔均能出现 PHEO；肿瘤大小不同、数目不一，周围受影响的脏器也不同，从而引起的临床

    表现自然不同。

    (2)虽然 PHEO 在机体内以释放 CA 为主， 但 CA 并非单一物质，而是由 NE、 E 及 DA 组成 ......