活动性肝硬化的误诊教训
病例
男，32岁，体检发现HBsAg(+)2年，平素无症状，肝功检查亦正常。2周前因劳累感乏力、纳差、恶心并呕吐2次，同时见尿色发黄，皮肤巩膜亦渐黄染，近一周来腹胀、尿量减少，其间无发热及出血倾向。某综合医院查ALT 449 U/L、TBIL 299μmol /L，服保肝药物治疗，乏力稍缓解，黄疸及腹胀进行性加重，遂至某传染病医院住院治疗。入院体温38.0℃，意识清晰，精神萎靡，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜重度黄染，未及皮疹和出血点，肝掌(±)、蜘蛛痣(—)。心肺无异常所见。腹部膨隆，张力较高，腹壁静脉无曲张，肝脾未扪及，肝上界于右锁中线第6肋间，腹水征(+)。双下肢无水肿，膝腱反射可正常引出，扑翼震颤及踝阵挛均(—)。入院后肝功检查：ALT 110 U/L，AST 73 U/L，TBIL 341.7 μmol /L，DBIL l92.7μmol /L，ALB 34.0 g/L，A/G比值1.3，CHE l972 U/L，CHO 2.15mmol/L；PTA 58%；蛋白电泳：Α 45.61%，γ 36.19%；病原血清免疫学检查：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)，Anti-HBe(+)，HBV-DNA斑点杂交法(+)，甲、丙、丁、戊及庚型均(—)。入院一周来病人有低中热，体温波动在37.2～38.0℃之间，外周血象及腹水常规均正常。曾发生牙龈轻度出血，再查PTA降至32%。临床遂诊断为慢重肝。1周后病人体温恢复正常，自觉症状明显好转，乏力、纳差减轻(每天进食约250～300g)，尿量增加(>2 000m1/天)，腹胀缓解。肝功复查：ALT 66U/L，AST 99 U/L，TBIL 250.0μmol /L，DBIL l48.6μmol /L，ALB 38.0g/L，A/G比值1.3，CHE l851 U/L，CHO 2.41 mmol/L；PTA升至46%。B超检查：肝弥漫性病变及肝右叶斜径略小(10.1 cm)、脾大、腹水；X线上消化道造影：食道静脉曲张。临床、实验室转归以及影像学检查似与原诊断不符。于第4周行肝穿活检，当时肝功：ALT 261U/L，AST 43U/L，TBIL 104.7μmol /L，DBIL 57.5μmol /L，ALB 39.0g/L，A/G比值1.4，CHE 1651 U/L，CHO 3.00mmol/L；PTA为58%。病理检查：肝细胞肿胀变性及结节状增生，散在碎屑状坏死及炎症，汇管区大量结缔组织增生、假小叶形成和少量胆栓。病理诊断：肝硬变活动期(G4S4)。
, 百拇医药
案例分析
本案例有如下特点：①仅有HBsAg(+)史，HBV血清标志物检查示病毒变异且复制活跃。②发病呈急性经过，有发热、乏力等全身中毒及消化道症状，以黄疸、腹水为主要表现。入院后黄疸继续加深，并呈“酶胆分离”趋势，但全身及消化道症状明显缓解，腹水逐渐消退。③PTA一过性减低至32%，伴轻度出血倾向。④肝区叩诊似有缩小趋势，以后B超检查发现肝右叶斜径略小、脾大，X线上消化道造影示食道静脉曲张。ALB曾轻度减低、γ-球蛋白明显升高。
本案的可能诊断及鉴别诊断范围：①慢重肝：既往有HBsAg(+)史，乙肝血清免疫学检测提示HBV变异，体内HBV-DNA进行性复制。最近首次出现临床症状，PTA<40%，黄疽进行性加深且“酶胆分离”，伴有腹胀、腹水、出血倾向等。说明肝脏慢性活动性炎症迅速进展，应警惕重型肝炎。②活动性肝硬化：随着病情进程和辅助检查的完善，影像学除肝脏轻度缩小外，尚有脾大、食道静脉曲张等门脉高压的征象。而PTA降低、ALB轻度减低及γ-球蛋白升高等肝功代谢障碍表现，在活动性肝硬化中同样可以出现。在此情况下有必要行肝穿检查确诊。
, 百拇医药
不支持原诊断的依据：①PTA仅一过性<40%；出血倾向不很明显，偶尔一次牙龈轻度出血。②“四高征”除黄疸一项外，其余均不明显。全身及消化道症状并非十分突出，且在黄疸高峰期较快缓解；腹胀系腹水所致，并随腹水逐渐消退而消失，始终未出现鼓肠。③病理检查结果证实为活动性肝硬化。
误诊原因与教训
病人既往仅有HBsAg(+)史，肝脏炎症潜隐性进展形成肝硬化，无明显肝硬化临床表现。入院后没有及时进行B超、X线上消化道造影等影像学检查，未能发现门脉高压的证据从而导致肝硬化漏诊。活动性肝硬化病人可以见到PTA<40%的情况，运用该项指标诊断慢重肝时应慎重斟酌。不结合临床，过分依赖个别表现和个别指标，缺乏对疾病全部资料的综合分析或系统评价，生搬硬套诊断标准是导致误诊的主因。
活动性肝硬化与慢重肝鉴别困难时，应及早进行肝穿活检。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
男，32岁，体检发现HBsAg(+)2年，平素无症状，肝功检查亦正常。2周前因劳累感乏力、纳差、恶心并呕吐2次，同时见尿色发黄，皮肤巩膜亦渐黄染，近一周来腹胀、尿量减少，其间无发热及出血倾向。某综合医院查ALT 449 U/L、TBIL 299μmol /L，服保肝药物治疗，乏力稍缓解，黄疸及腹胀进行性加重，遂至某传染病医院住院治疗。入院体温38.0℃，意识清晰，精神萎靡，自动体位，查体合作，全身皮肤及巩膜重度黄染，未及皮疹和出血点，肝掌(±)、蜘蛛痣(—)。心肺无异常所见。腹部膨隆，张力较高，腹壁静脉无曲张，肝脾未扪及，肝上界于右锁中线第6肋间，腹水征(+)。双下肢无水肿，膝腱反射可正常引出，扑翼震颤及踝阵挛均(—)。入院后肝功检查：ALT 110 U/L，AST 73 U/L，TBIL 341.7 μmol /L，DBIL l92.7μmol /L，ALB 34.0 g/L，A/G比值1.3，CHE l972 U/L，CHO 2.15mmol/L；PTA 58%；蛋白电泳：Α 45.61%，γ 36.19%；病原血清免疫学检查：HBsAg(+)，Anti-HBc(+)，Anti-HBe(+)，HBV-DNA斑点杂交法(+)，甲、丙、丁、戊及庚型均(—)。入院一周来病人有低中热，体温波动在37.2～38.0℃之间，外周血象及腹水常规均正常。曾发生牙龈轻度出血，再查PTA降至32%。临床遂诊断为慢重肝。1周后病人体温恢复正常，自觉症状明显好转，乏力、纳差减轻(每天进食约250～300g)，尿量增加(>2 000m1/天)，腹胀缓解。肝功复查：ALT 66U/L，AST 99 U/L，TBIL 250.0μmol /L，DBIL l48.6μmol /L，ALB 38.0g/L，A/G比值1.3，CHE l851 U/L，CHO 2.41 mmol/L；PTA升至46%。B超检查：肝弥漫性病变及肝右叶斜径略小(10.1 cm)、脾大、腹水；X线上消化道造影：食道静脉曲张。临床、实验室转归以及影像学检查似与原诊断不符。于第4周行肝穿活检，当时肝功：ALT 261U/L，AST 43U/L，TBIL 104.7μmol /L，DBIL 57.5μmol /L，ALB 39.0g/L，A/G比值1.4，CHE 1651 U/L，CHO 3.00mmol/L；PTA为58%。病理检查：肝细胞肿胀变性及结节状增生，散在碎屑状坏死及炎症，汇管区大量结缔组织增生、假小叶形成和少量胆栓。病理诊断：肝硬变活动期(G4S4)。
, 百拇医药
案例分析
本案例有如下特点：①仅有HBsAg(+)史，HBV血清标志物检查示病毒变异且复制活跃。②发病呈急性经过，有发热、乏力等全身中毒及消化道症状，以黄疸、腹水为主要表现。入院后黄疸继续加深，并呈“酶胆分离”趋势，但全身及消化道症状明显缓解，腹水逐渐消退。③PTA一过性减低至32%，伴轻度出血倾向。④肝区叩诊似有缩小趋势，以后B超检查发现肝右叶斜径略小、脾大，X线上消化道造影示食道静脉曲张。ALB曾轻度减低、γ-球蛋白明显升高。
本案的可能诊断及鉴别诊断范围：①慢重肝：既往有HBsAg(+)史，乙肝血清免疫学检测提示HBV变异，体内HBV-DNA进行性复制。最近首次出现临床症状，PTA<40%，黄疽进行性加深且“酶胆分离”，伴有腹胀、腹水、出血倾向等。说明肝脏慢性活动性炎症迅速进展，应警惕重型肝炎。②活动性肝硬化：随着病情进程和辅助检查的完善，影像学除肝脏轻度缩小外，尚有脾大、食道静脉曲张等门脉高压的征象。而PTA降低、ALB轻度减低及γ-球蛋白升高等肝功代谢障碍表现，在活动性肝硬化中同样可以出现。在此情况下有必要行肝穿检查确诊。
, 百拇医药
不支持原诊断的依据：①PTA仅一过性<40%；出血倾向不很明显，偶尔一次牙龈轻度出血。②“四高征”除黄疸一项外，其余均不明显。全身及消化道症状并非十分突出，且在黄疸高峰期较快缓解；腹胀系腹水所致，并随腹水逐渐消退而消失，始终未出现鼓肠。③病理检查结果证实为活动性肝硬化。
误诊原因与教训
病人既往仅有HBsAg(+)史，肝脏炎症潜隐性进展形成肝硬化，无明显肝硬化临床表现。入院后没有及时进行B超、X线上消化道造影等影像学检查，未能发现门脉高压的证据从而导致肝硬化漏诊。活动性肝硬化病人可以见到PTA<40%的情况，运用该项指标诊断慢重肝时应慎重斟酌。不结合临床，过分依赖个别表现和个别指标，缺乏对疾病全部资料的综合分析或系统评价，生搬硬套诊断标准是导致误诊的主因。
活动性肝硬化与慢重肝鉴别困难时，应及早进行肝穿活检。, 百拇医药(郭利民 徐道振)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 肝胆疾病 > 肝硬化