骨科血友病A患者围手术期讨论
【摘要】 目的 探讨骨科病人合并血友病A手术的围手术期处理方法。方法 总结了27例血友病A患者围手术期输注冷沉淀Ⅷ因子的剂量、时间及剂量的调节。结果 通过动态监测患者血Ⅷ因子水平，根据伤口愈合情况随时调整剂量及输注间隔时间，患者术后伤口全部愈合。结论 血友病A患者在补充Ⅷ因子维持止血水平的情况下，可以行手术治疗。
关键词 血友病A 手术 围手术期处理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2428-02
Perioperative management of orthopedic patients suffering hemophilia A
WuYingguang，Li Xiaoguang，Zhang Kaining，et al.
, http://www.100md.com
Shan dong Qianfoshan Hospital，Jinan250014.
【Abstract】 Objective To discuss the perioperative management of orthopedic patients suffering hemophilia A.Methods To review27cases with the applicationof factorⅧ.Results All patients were cured by regulating the injection of factorⅧduring the perioperative period.Conclusion Patients with hemophilia A could tolerate surgical procedure while be given enough coagulant factor.
Key words hemophilia A operation perioperative management
, 百拇医药
当血友病A患者并发骨折、深部血肿、关节内严重积血及肿瘤等时，往往需要手术治疗，经过补充血浆冷沉淀FⅧ抗血友病治疗，制定周密治疗计划，我院1998年以来27例骨科血友病患者的手术治疗皆取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 根据病史、凝血检查、FⅧ:C测定，27例病人均明确为血友病A患者 [1]，全部为男性，平均年龄27.5岁(13～42岁)，其中软组织内血肿8例，关节内血肿6例，骨折5例，清创术4例，植皮术2例，脂肪瘤1例，截肢术1例。血小板计数、出凝血时间及凝血酶原试验测定均正常，激活的部分凝血酶原时间(APTT)超过对照值10s以上(正常37±7s)，提示内源性凝血系统的凝血因子促凝活性减低。进一步检测FⅧ:C水平(%)，本组血友病A患者中，重型18例(FⅧ:C<1%)，中型7例(FⅧ:C:2%～5%)，轻型2例(FⅧ:C:5%～25%)。
, http://www.100md.com 1.2 血浆冷沉淀FⅧ输注方法 血浆冷沉淀FⅧ来自于山东省血液中心，质量符合卫生部规定标准。容量(25.2±2.9)ml/袋，FⅧ:C:含量(10g±26.8)IU/袋，于-40℃储存备用，用前将制剂袋置37℃水浴中轻轻摇晃迅速复融，然后立即输注，放置过久或再冰冻贮存会失去活性 [2] 。如发现有絮状不溶物出现，应更换制剂。一般在30min内输完。输注过程中注意患者有无发热、过敏反应，如有可给予地塞米松或非那根治疗。
首剂均于术前1天给患者输注，剂量按照患者的FⅧ:C水平提升到30%～50%计算，输注后1h检测患者的血浆FⅧ:C水平，检验患者输注FⅧ的效果，为制定手术方案提供参考。手术前1h输注血浆冷沉淀FⅧ，将患者的FⅧ:C提升到50%～100%，术中和术后动态检测FⅧ:C水平，使FⅧ:C维持在止血水平(FⅧ:C>30%)，根据伤口止血情况，及时调节剂量，直至伤口愈合。一般术后3天内输注FⅧ剂量较大，8～12h1次，以后随伤口的逐渐愈合，可减少剂量和延长输注间隔时间。
, 百拇医药
1.3 手术治疗 对本骨折病人行切开复位固定时尽量采用创伤小的固定方法，如髓内针、克氏针、外固定器等，以有利于伤口愈合。关节内积血早期行切开手术，后期则采用关节镜下血肿清除、滑膜切除或松解术。清创术患者创面局部应用冷沉淀FⅧ，同时将脓性组织作细菌培养+药敏试验，以指导术后抗生素应用。大片植皮顺利存活。术后伤口适度加压包扎，避免加压过度引起肢体组织缺血，影响伤口愈合。术中彻底清除血肿、坏死组织，仔细止血，截肢患者血管结扎牢固，减少术后渗血。
2 结果
本组病人术中止血效果均良好，手术顺利，术中出血少，刀口从14～115天不等均愈合，多数未超过20天。骨折病人均骨愈合。术前合并感染病例刀口愈合时间较延长，FⅧ因子用量也较大。其中2例严重感染患者术后经过反复清创、引流，刀口分别在术后89、115天愈合，FⅧ输注量分别达52500IU和70250IU。
3 讨论
, 百拇医药
血友病A为X染色体隐性遗传性凝血因子缺乏疾病，故男性患病，女性为携带者。25%病人出生后3周内可首次出血，其余大多在2岁内发病。出血大多在创伤后发生，如碰伤、扭伤或外科小手术如拔牙或脓肿切开后渗血不止。除手术后伤口出血外，出血部位常在较深的组织，如大腿、臀部及髋部肌肉，血肿压迫可引起神经病变，若因条件限制，不能及时清创和引流，常引起感染。约2/3病例反复发生关节出血，导致软骨破坏，滑膜及关节周围软组织中纤维组织增生，引起关节畸形、功能丧失。另外，消化道、泌尿道出血也可发生，颅内出血则可以成为血友病A患者的致死原因。血友病A患者由于术前常规行出凝血时间检查结果正常而行手术治疗，结果导致术中或术后刀口渗血不止的病例也不罕见。目前血友病A的主要治疗方法是补偿疗法。由于FⅧ在血浆中的含量极微(约0.05～10.1μg/ml)，故其纯品的获得受到蛋白纯化技术发展的限制而非常困难，因此，起初人们大多给血友病A患者输注血浆或全血治疗，但可引起血容量过高及其他并发症。重组FⅧ因子也已初步应用于临床，基因工程技术生产人工重组因子Ⅷ制剂较为理想，但价格昂贵，尚不能满足临床需要。20世纪60年代初人们发现血浆冷沉淀中富含FⅧ [3] ，由于冷沉淀法获得因子Ⅷ的制备过程简单，价格相对低廉，其中所含的FⅧ:C约为原血浆的2/3，而体积仅为原血浆的10%～20%，补充500IU的FⅧ仅输入约100ml血浆，输注量小，大大减轻了心脏负荷，因而在临床上得到广泛应用。
, 百拇医药
血友病A患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题，但通过配合抗血友病治疗，补充因子FⅧ达到止血水平，术中仔细分离、止血，严密缝合，术后加强病情观察，大多数血友病A患者能够耐受外科手术，刀口愈合较为良好。因子FⅧ的补充剂量可以按下列公式计算:需要补充的FⅧ因子剂量(IU)=[输后需达到的FⅧ:C水平(%)-输前测得的FⅧ:C水平(%)]×患者的血浆容量(ml)。FⅧ的半衰期为8～12h，在体内消失(T1/2)有两个时相，第一个T1/2为4h，第二个T1/2为9h。要达到止血效果，就必须维持血浆Ⅷ因子浓度，因此至少每12h输注一次Ⅷ因子。由于Ⅷ因子首次输入后要和组织间的因子含量取得平衡而渗 出血管外，因此术前1天第一次输注后要检测FⅧ:C水平，观察输注的效果，进一步详细制定补充计划，保证手术成功，术后要随时监测FⅧ:C水平，以及根据伤口的愈合情况随时调整输注的剂量及间隔时间。另外，发热和感染可以加快FⅧ在体内的代谢速度，须适当增加输注量。扩创术完毕后可以在创面涂洒500IU的血浆冷沉淀，覆盖油纱，不仅可局部止血，并可促进伤口愈合。这是因为血浆冷沉淀富含纤维结合蛋白，具有促进组织愈合及抗感染的作用 [4] 。
, 百拇医药
通过本组血友病A患者手术的结果说明，血友病A不是手术的绝对禁忌证，决定患者手术成功与否的关键是通过输注Ⅷ因子，使患者能够维持在止血水平，并随时动态监测Ⅷ因子水平，最终可以取得良好的手术效果。
参考文献
1 首届中华血液学会全国血栓与出血学术会议有关凝血疾病的诊断标准.中华血液学杂志，1987，8(3):183.
2 杨天楹.临床输血学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，150.
3 Pool JG，Hershgold EJ.High-potency antihemophilic factorⅧconcenˉtrates prepared from cryoglobulin precipitate.Nature，1964，203:312.
4 丁培芳，申法奎，刘德春，等.冷沉淀中纤维结合蛋白的测定及其意义.山东医药，1993，33(5):36.
(编辑小川)
作者单位:250014山东省千佛山医院骨科, 百拇医药(吴莹光)
关键词 血友病A 手术 围手术期处理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2428-02
Perioperative management of orthopedic patients suffering hemophilia A
WuYingguang，Li Xiaoguang，Zhang Kaining，et al.
, http://www.100md.com
Shan dong Qianfoshan Hospital，Jinan250014.
【Abstract】 Objective To discuss the perioperative management of orthopedic patients suffering hemophilia A.Methods To review27cases with the applicationof factorⅧ.Results All patients were cured by regulating the injection of factorⅧduring the perioperative period.Conclusion Patients with hemophilia A could tolerate surgical procedure while be given enough coagulant factor.
Key words hemophilia A operation perioperative management
, 百拇医药
当血友病A患者并发骨折、深部血肿、关节内严重积血及肿瘤等时，往往需要手术治疗，经过补充血浆冷沉淀FⅧ抗血友病治疗，制定周密治疗计划，我院1998年以来27例骨科血友病患者的手术治疗皆取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 根据病史、凝血检查、FⅧ:C测定，27例病人均明确为血友病A患者 [1]，全部为男性，平均年龄27.5岁(13～42岁)，其中软组织内血肿8例，关节内血肿6例，骨折5例，清创术4例，植皮术2例，脂肪瘤1例，截肢术1例。血小板计数、出凝血时间及凝血酶原试验测定均正常，激活的部分凝血酶原时间(APTT)超过对照值10s以上(正常37±7s)，提示内源性凝血系统的凝血因子促凝活性减低。进一步检测FⅧ:C水平(%)，本组血友病A患者中，重型18例(FⅧ:C<1%)，中型7例(FⅧ:C:2%～5%)，轻型2例(FⅧ:C:5%～25%)。
, http://www.100md.com 1.2 血浆冷沉淀FⅧ输注方法 血浆冷沉淀FⅧ来自于山东省血液中心，质量符合卫生部规定标准。容量(25.2±2.9)ml/袋，FⅧ:C:含量(10g±26.8)IU/袋，于-40℃储存备用，用前将制剂袋置37℃水浴中轻轻摇晃迅速复融，然后立即输注，放置过久或再冰冻贮存会失去活性 [2] 。如发现有絮状不溶物出现，应更换制剂。一般在30min内输完。输注过程中注意患者有无发热、过敏反应，如有可给予地塞米松或非那根治疗。
首剂均于术前1天给患者输注，剂量按照患者的FⅧ:C水平提升到30%～50%计算，输注后1h检测患者的血浆FⅧ:C水平，检验患者输注FⅧ的效果，为制定手术方案提供参考。手术前1h输注血浆冷沉淀FⅧ，将患者的FⅧ:C提升到50%～100%，术中和术后动态检测FⅧ:C水平，使FⅧ:C维持在止血水平(FⅧ:C>30%)，根据伤口止血情况，及时调节剂量，直至伤口愈合。一般术后3天内输注FⅧ剂量较大，8～12h1次，以后随伤口的逐渐愈合，可减少剂量和延长输注间隔时间。
, 百拇医药
1.3 手术治疗 对本骨折病人行切开复位固定时尽量采用创伤小的固定方法，如髓内针、克氏针、外固定器等，以有利于伤口愈合。关节内积血早期行切开手术，后期则采用关节镜下血肿清除、滑膜切除或松解术。清创术患者创面局部应用冷沉淀FⅧ，同时将脓性组织作细菌培养+药敏试验，以指导术后抗生素应用。大片植皮顺利存活。术后伤口适度加压包扎，避免加压过度引起肢体组织缺血，影响伤口愈合。术中彻底清除血肿、坏死组织，仔细止血，截肢患者血管结扎牢固，减少术后渗血。
2 结果
本组病人术中止血效果均良好，手术顺利，术中出血少，刀口从14～115天不等均愈合，多数未超过20天。骨折病人均骨愈合。术前合并感染病例刀口愈合时间较延长，FⅧ因子用量也较大。其中2例严重感染患者术后经过反复清创、引流，刀口分别在术后89、115天愈合，FⅧ输注量分别达52500IU和70250IU。
3 讨论
, 百拇医药
血友病A为X染色体隐性遗传性凝血因子缺乏疾病，故男性患病，女性为携带者。25%病人出生后3周内可首次出血，其余大多在2岁内发病。出血大多在创伤后发生，如碰伤、扭伤或外科小手术如拔牙或脓肿切开后渗血不止。除手术后伤口出血外，出血部位常在较深的组织，如大腿、臀部及髋部肌肉，血肿压迫可引起神经病变，若因条件限制，不能及时清创和引流，常引起感染。约2/3病例反复发生关节出血，导致软骨破坏，滑膜及关节周围软组织中纤维组织增生，引起关节畸形、功能丧失。另外，消化道、泌尿道出血也可发生，颅内出血则可以成为血友病A患者的致死原因。血友病A患者由于术前常规行出凝血时间检查结果正常而行手术治疗，结果导致术中或术后刀口渗血不止的病例也不罕见。目前血友病A的主要治疗方法是补偿疗法。由于FⅧ在血浆中的含量极微(约0.05～10.1μg/ml)，故其纯品的获得受到蛋白纯化技术发展的限制而非常困难，因此，起初人们大多给血友病A患者输注血浆或全血治疗，但可引起血容量过高及其他并发症。重组FⅧ因子也已初步应用于临床，基因工程技术生产人工重组因子Ⅷ制剂较为理想，但价格昂贵，尚不能满足临床需要。20世纪60年代初人们发现血浆冷沉淀中富含FⅧ [3] ，由于冷沉淀法获得因子Ⅷ的制备过程简单，价格相对低廉，其中所含的FⅧ:C约为原血浆的2/3，而体积仅为原血浆的10%～20%，补充500IU的FⅧ仅输入约100ml血浆，输注量小，大大减轻了心脏负荷，因而在临床上得到广泛应用。
, 百拇医药
血友病A患者手术的危险性主要是术中、术后的出血问题，但通过配合抗血友病治疗，补充因子FⅧ达到止血水平，术中仔细分离、止血，严密缝合，术后加强病情观察，大多数血友病A患者能够耐受外科手术，刀口愈合较为良好。因子FⅧ的补充剂量可以按下列公式计算:需要补充的FⅧ因子剂量(IU)=[输后需达到的FⅧ:C水平(%)-输前测得的FⅧ:C水平(%)]×患者的血浆容量(ml)。FⅧ的半衰期为8～12h，在体内消失(T1/2)有两个时相，第一个T1/2为4h，第二个T1/2为9h。要达到止血效果，就必须维持血浆Ⅷ因子浓度，因此至少每12h输注一次Ⅷ因子。由于Ⅷ因子首次输入后要和组织间的因子含量取得平衡而渗 出血管外，因此术前1天第一次输注后要检测FⅧ:C水平，观察输注的效果，进一步详细制定补充计划，保证手术成功，术后要随时监测FⅧ:C水平，以及根据伤口的愈合情况随时调整输注的剂量及间隔时间。另外，发热和感染可以加快FⅧ在体内的代谢速度，须适当增加输注量。扩创术完毕后可以在创面涂洒500IU的血浆冷沉淀，覆盖油纱，不仅可局部止血，并可促进伤口愈合。这是因为血浆冷沉淀富含纤维结合蛋白，具有促进组织愈合及抗感染的作用 [4] 。
, 百拇医药
通过本组血友病A患者手术的结果说明，血友病A不是手术的绝对禁忌证，决定患者手术成功与否的关键是通过输注Ⅷ因子，使患者能够维持在止血水平，并随时动态监测Ⅷ因子水平，最终可以取得良好的手术效果。
参考文献
1 首届中华血液学会全国血栓与出血学术会议有关凝血疾病的诊断标准.中华血液学杂志，1987，8(3):183.
2 杨天楹.临床输血学.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，150.
3 Pool JG，Hershgold EJ.High-potency antihemophilic factorⅧconcenˉtrates prepared from cryoglobulin precipitate.Nature，1964，203:312.
4 丁培芳，申法奎，刘德春，等.冷沉淀中纤维结合蛋白的测定及其意义.山东医药，1993，33(5):36.
(编辑小川)
作者单位:250014山东省千佛山医院骨科, 百拇医药(吴莹光)