肺切除术后支气管胸膜瘘临床分析
【摘要】 目的 总结1984～2002年间29例肺切除术后并发支气管胸膜瘘的诊疗经验。方法 回顾性分析29例因肺切除术后出现的支气管胸膜瘘。结果 瘘发生率1.15%，全肺切除术后发生率(1.6%)高于肺叶切除术后发生率(1.08%);瘘平均发生于术后12天，再手术治愈5例，共死亡6例，病死率20.7%。结论 支气管胸膜瘘的发生与支气管残端处理技术及影响残端愈合的诸多因素有关。
关键词 支气管胸膜瘘 肺切除术 并发症 愈合因素
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2426-02
Clinical analysis of bronchopleural fistula after pneumonectomy
Huang Peijie，Huang Zhuangshi，Zhang Yanfeng
, http://www.100md.com
The Second People’s Hospital of Shantou City，Shantou515011.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of the prevention and treatment on bronchopleural fistula(BF)，from1984～2002，29patients with bronchopleural fistula complicated after pneumonectomy.Methods Clinical analysis of29cases of BF was retrospectively performed.Results The total incidence of BF aftertotal pneumonectoˉmy was1.6%，which was higher than that after pulmonary lobectomy(1.08%).The average time of the BF was12days after pneumonectomy.4cases received operation again before healing occured and5cases ended up in death(20.7%).Conclusion The key factors in preventing BF mainly lie in the suture techniques of bronchial stumps as well as the relevant factors influencing the healing.
, 百拇医药
Key words bronchopleural fistula pneumonectomy complication relevant factors
支气管胸膜瘘(BF)是肺切除术后最严重的并发症之一，其发病率约为1.5%～3.2% [1]，瘘常发生于术后7～14d [2，3] ，其致畸率及病死率较高，住院病死率可达21.3%～53.0% [4] ，本文收集自1984～2002年治疗的29例患者进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我们收集自1984～2002年进行的各种肺手术共2530例，并发BF29例(1.15%)，其中男25例，女4例;年龄27～72岁，平均年龄52.5岁。发生于肺癌术后的24例(82.8%)，支气管扩张症手术后1例，肺结核及肺化脓症术后各2例，24例肺癌中按国际TNM分期Ⅱ期2例，其余均为Ⅲa期以上，其中术后支气管残端癌残留6例。全组中发生于肺叶切除术后24例(1.08%，24/2224)，发生于全肺切除术后5例(1.6%，5/306);发生于右侧17例(右全肺切除术2例，肺叶切除术15例)，左侧12例(左全肺切除3例，肺叶切除术9例);全组均发生于术后6～42天。手术前有不同程度的贫血6例，低蛋白血症5例，X线片检查伴有肺部感染13例，伴随肺结核3例，这些情况在手术前均未得到纠正或正规的彻底的治疗。
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1.2 临床表现及特点 本组病例均于术后治疗过程中突发剧烈咳嗽，咳嗽与体位有关系，29例病例均于术后6天后有不同程度发热，最高体温达到40℃，伴有呼吸困难，多数患者咳出淡红色胸水样痰;有21例X线片检查发现术侧有液气胸;有10例行胸腔注入美蓝液后咳出蓝色痰液;气 管移向健侧18例;有8例行支纤镜检查确诊;20例行胸液细菌培养分别检出金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌、粪链球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌、绿脓杆菌，术前伴有结核的3例患者中查出有抗酸菌2例，其中存在复合感染的有8例。
1.3 治疗方法与转归 经确诊后，全部病例即予以胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液，抗感染及营养对症支持治疗。6例(左全肺切除1例，右全肺切除2例，左肺叶切除1例，右肺叶切除2例)因呼吸衰竭或中毒性休克等原因而死亡，病死率20.7%，15例经保守治疗痊愈;经手术治疗5例，其中4例(右肺叶切除2例，左肺叶切除2例)行瘘修补加带蒂心包、肌瓣包埋后3例痊愈，1例经修补失败后再行胸膜肺切除痊愈。1例左肺叶切除患者行胸膜肺切除加胸廓成形后痊愈。治疗期间除6例死亡外，其余病例均于愈合后4个月内未再成瘘，24例肺癌切除术后5例死亡外，其余生存4个月～7年，中位生存期15个月。5例良性病例除术后1例死亡外均已存活4年以上。
, 百拇医药
2 讨论
由于BF的预后差，治疗困难，病死率高，住院病死率高达21.3%～53.0% [4] ，故对预防这一并发症的出现是较为重要的，对其病因的分析以及积极正确的治疗也十分必要。
2.1 BF的诱因 支气管胸膜瘘的发生是多方面的，与病人的体质条件及手术操作均有关系。术前低蛋白血症、贫血及肺部感染、结核等，特别是手术中支气管残端的处理技术至关重要[2，5，6] 。本组病例中术前伴有低蛋白血症6例，贫血5例，肺部感染13例，伴有肺结核3例，这些情况均未得到纠正及正规的抗痨治疗，提示这些因素与支气管胸膜瘘的发生有一定的关系，术前应予纠正。在肺切除横断支气管后，残端应进行无菌处理，用医用碘酊或碘伏消毒残端;在处理残端时我们习惯用双10号丝线环扎支气管后，残端加用4号丝线间断缝合，可较好地达到牢固严密闭合残端的作用。一般不宜贯穿缝孔支气管，以避免引起术后刺激性咳嗽。术中尽量彻底切除病变组织，保留支气管残端血运，支气管残端要短(0.6～0.8cm)，避免残端过长形成盲袋因继发感染而溃破支气管壁或结扎处。在缝闭残端时进针处距切缘约0.2cm，针距0.4～0.5cm，打结时张力不宜过紧，松紧适宜对合即可，用心包、纵隔胸膜等组织包埋支气管残端，对预防支气管残端瘘意义较大 [4] 。对于支气管残端的癌残留也不容忽视，本组24例肺癌术后有6例支气管残端癌残留。
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2.2 症状及诊断 本文收集的病例，BF发生的首发症状就是出现剧烈的咳嗽并咳出淡红色或红色的胸水样痰，并且咳嗽与体位有较大关系。健侧卧位时咳嗽明显，而患侧卧位时减轻，气胸患者闭式引流瓶中气泡持续存在或脓胸引流时初无气泡，引流过程中瓶内出现气泡且持续存在均提示BF的存在，胸腔注入2ml的亚甲蓝咳出蓝色痰液即可确诊。也可同时行纤维支气管镜检查作出诊断。本文病例的诊断均根据以上检查观察而确诊。目前新的诊断方法不断出现，如核素通气显像 [7] 、螺旋CT和三维重构 [8] ，胸膜造影亦可助诊，也可用胸腔镜检查，但以胸腔内注射美蓝较为简便易行，确诊率高。BF多发生于术后7～14d [2，3] ，本组病例与此相似，临床上怀疑有此症时应尽早结合以上检查方法予以确诊。
2.3 预防及治疗 对于肺手术病人，术前应加强营养支持，纠正低蛋白血症，纠正贫血，控制感染，伴有结核的应行系统的抗痨治疗，术后继续加强营养支持同样相当重要 [4] 。一旦肺切除术后疑有BF者，立即行胸腔穿刺，确诊后放置胸腔引流管封闭引流，加强抗感染及营养支持，根据患者的具体情况采取不同的措施:对于瘘口小、有希望自行愈合或体质较差估计不能再手术者，可用保守疗法。本组15例肺叶切除者采用此法最终治愈;对于瘘口较大或能耐受手术者可手术治疗，但手术时机应掌握适当，过早常会因感染未控制使修补失败，过迟则有可能因肺癌复发无法进行，应在临床上按医应证掌握运用。对于手术方法的选择应因人而异，Hollaus等 [9] 对8例采用带蒂肌瓣移植填塞瘘口治疗，成 功7例，另1例因肌瓣坏死改为胸廓成形术治愈。禹亮等 [10] 采用带蒂大网膜移植填塞瘘口治疗8例，成功7例。本组手术治疗5例，单纯修补瘘口后带蒂心包、肌瓣包埋3例，治愈2例，1例失败后2个月后再行胸膜肺切除加胸廓成形术二期痊愈;2例行胸膜肺切除加胸廓成形一期痊愈。
, http://www.100md.com
BF的致畸、致残率及病死率较高，应重视预防，根据对本组病例的治疗分析，在行肺切除时应注意以下几点:(1)术前注意纠正病人的低蛋白、贫血、控制肺部感染，伴有结核的应先行系统的抗痨治疗;(2)手术操作应注意讲究技巧，残端的闭合应操作正规可靠;(3)残端尽可能就地取材予以包埋;(4)保证气管残端血运;(5)病灶切除应干净，避免残端残留病灶;(6)术后继续加强营养支持，控制感染;(7)及时处理胸腔积液积血等术后并发症，保证引流通畅。
参考文献
1 赵兴吉，杨大业，方祥和，等.支气管胸膜瘘的外科治疗.四川医学，1998，9(5):371-373.
2 AL kattan K，Cattalanti L，Goldstraw P.Bronchopleural fistula after pneumonectomy with a hand Suture technique.Ann Thorac Surg，1994，58(5):1433-1436.
, 百拇医药
3 Hollaus PH，LaxF，Janakiev D，et al.Endoscopic treatment postoperative brochopleural fistula:Experience with45cases.Ann Thorac Surg，1998，66(3):923-927.
4 王青山，刘宏，严海军.全肺切除术后支气管胸膜瘘的防治.Med J Qilu，1999，14，1:66.
5 Perrot MD，Licker M，Robert J，et al.Incidence，risk factors and manˉagement of bronchopleural fistula after pneumonectomy.Scand Cardioˉvasc J，1999，33(3):171-174.
6 韩文彬，黄偶麟，周元中，等.支气管胸膜瘘31例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1997，13(4):226-228.
, 百拇医药
7 Pigula FA，keenan RJ，Naunheimks，et al.Diagnosis of postpneumonecˉtomy bronchopleural fistula using ventilation scintigraphy.Ann Thorac Surg，1995，60(6):1812.
8 Vogel N，Wolcke B，Kauczor Hu，et al.Detection of a bronchopleural fisˉtula with spiral CT and3D reconstruction.Aktuelle Radiol，1995，5(3):176.
9 Hollaus PH，Huber M，Lax F，et al.，Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostal muscle flap.Eur J Carˉdiothorac surg，1999，16(2):181-186.
10 禹亮，王巨，祝玉成，等.带蒂大网膜治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的体会.中华胸心血管外科杂志，1998，14(3):183-184.
(编辑李年令)
作者单位:515011广东省汕头市第二人民医院胸外科
450003郑州大学第二附属医院胸外科, 百拇医药(黄培洁)
关键词 支气管胸膜瘘 肺切除术 并发症 愈合因素
【文献标识码】 A 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2426-02
Clinical analysis of bronchopleural fistula after pneumonectomy
Huang Peijie，Huang Zhuangshi，Zhang Yanfeng
, http://www.100md.com
The Second People’s Hospital of Shantou City，Shantou515011.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of the prevention and treatment on bronchopleural fistula(BF)，from1984～2002，29patients with bronchopleural fistula complicated after pneumonectomy.Methods Clinical analysis of29cases of BF was retrospectively performed.Results The total incidence of BF aftertotal pneumonectoˉmy was1.6%，which was higher than that after pulmonary lobectomy(1.08%).The average time of the BF was12days after pneumonectomy.4cases received operation again before healing occured and5cases ended up in death(20.7%).Conclusion The key factors in preventing BF mainly lie in the suture techniques of bronchial stumps as well as the relevant factors influencing the healing.
, 百拇医药
Key words bronchopleural fistula pneumonectomy complication relevant factors
支气管胸膜瘘(BF)是肺切除术后最严重的并发症之一，其发病率约为1.5%～3.2% [1]，瘘常发生于术后7～14d [2，3] ，其致畸率及病死率较高，住院病死率可达21.3%～53.0% [4] ，本文收集自1984～2002年治疗的29例患者进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我们收集自1984～2002年进行的各种肺手术共2530例，并发BF29例(1.15%)，其中男25例，女4例;年龄27～72岁，平均年龄52.5岁。发生于肺癌术后的24例(82.8%)，支气管扩张症手术后1例，肺结核及肺化脓症术后各2例，24例肺癌中按国际TNM分期Ⅱ期2例，其余均为Ⅲa期以上，其中术后支气管残端癌残留6例。全组中发生于肺叶切除术后24例(1.08%，24/2224)，发生于全肺切除术后5例(1.6%，5/306);发生于右侧17例(右全肺切除术2例，肺叶切除术15例)，左侧12例(左全肺切除3例，肺叶切除术9例);全组均发生于术后6～42天。手术前有不同程度的贫血6例，低蛋白血症5例，X线片检查伴有肺部感染13例，伴随肺结核3例，这些情况在手术前均未得到纠正或正规的彻底的治疗。
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1.2 临床表现及特点 本组病例均于术后治疗过程中突发剧烈咳嗽，咳嗽与体位有关系，29例病例均于术后6天后有不同程度发热，最高体温达到40℃，伴有呼吸困难，多数患者咳出淡红色胸水样痰;有21例X线片检查发现术侧有液气胸;有10例行胸腔注入美蓝液后咳出蓝色痰液;气 管移向健侧18例;有8例行支纤镜检查确诊;20例行胸液细菌培养分别检出金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌、粪链球菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌、绿脓杆菌，术前伴有结核的3例患者中查出有抗酸菌2例，其中存在复合感染的有8例。
1.3 治疗方法与转归 经确诊后，全部病例即予以胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液，抗感染及营养对症支持治疗。6例(左全肺切除1例，右全肺切除2例，左肺叶切除1例，右肺叶切除2例)因呼吸衰竭或中毒性休克等原因而死亡，病死率20.7%，15例经保守治疗痊愈;经手术治疗5例，其中4例(右肺叶切除2例，左肺叶切除2例)行瘘修补加带蒂心包、肌瓣包埋后3例痊愈，1例经修补失败后再行胸膜肺切除痊愈。1例左肺叶切除患者行胸膜肺切除加胸廓成形后痊愈。治疗期间除6例死亡外，其余病例均于愈合后4个月内未再成瘘，24例肺癌切除术后5例死亡外，其余生存4个月～7年，中位生存期15个月。5例良性病例除术后1例死亡外均已存活4年以上。
, 百拇医药
2 讨论
由于BF的预后差，治疗困难，病死率高，住院病死率高达21.3%～53.0% [4] ，故对预防这一并发症的出现是较为重要的，对其病因的分析以及积极正确的治疗也十分必要。
2.1 BF的诱因 支气管胸膜瘘的发生是多方面的，与病人的体质条件及手术操作均有关系。术前低蛋白血症、贫血及肺部感染、结核等，特别是手术中支气管残端的处理技术至关重要[2，5，6] 。本组病例中术前伴有低蛋白血症6例，贫血5例，肺部感染13例，伴有肺结核3例，这些情况均未得到纠正及正规的抗痨治疗，提示这些因素与支气管胸膜瘘的发生有一定的关系，术前应予纠正。在肺切除横断支气管后，残端应进行无菌处理，用医用碘酊或碘伏消毒残端;在处理残端时我们习惯用双10号丝线环扎支气管后，残端加用4号丝线间断缝合，可较好地达到牢固严密闭合残端的作用。一般不宜贯穿缝孔支气管，以避免引起术后刺激性咳嗽。术中尽量彻底切除病变组织，保留支气管残端血运，支气管残端要短(0.6～0.8cm)，避免残端过长形成盲袋因继发感染而溃破支气管壁或结扎处。在缝闭残端时进针处距切缘约0.2cm，针距0.4～0.5cm，打结时张力不宜过紧，松紧适宜对合即可，用心包、纵隔胸膜等组织包埋支气管残端，对预防支气管残端瘘意义较大 [4] 。对于支气管残端的癌残留也不容忽视，本组24例肺癌术后有6例支气管残端癌残留。
, http://www.100md.com
2.2 症状及诊断 本文收集的病例，BF发生的首发症状就是出现剧烈的咳嗽并咳出淡红色或红色的胸水样痰，并且咳嗽与体位有较大关系。健侧卧位时咳嗽明显，而患侧卧位时减轻，气胸患者闭式引流瓶中气泡持续存在或脓胸引流时初无气泡，引流过程中瓶内出现气泡且持续存在均提示BF的存在，胸腔注入2ml的亚甲蓝咳出蓝色痰液即可确诊。也可同时行纤维支气管镜检查作出诊断。本文病例的诊断均根据以上检查观察而确诊。目前新的诊断方法不断出现，如核素通气显像 [7] 、螺旋CT和三维重构 [8] ，胸膜造影亦可助诊，也可用胸腔镜检查，但以胸腔内注射美蓝较为简便易行，确诊率高。BF多发生于术后7～14d [2，3] ，本组病例与此相似，临床上怀疑有此症时应尽早结合以上检查方法予以确诊。
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, http://www.100md.com
BF的致畸、致残率及病死率较高，应重视预防，根据对本组病例的治疗分析，在行肺切除时应注意以下几点:(1)术前注意纠正病人的低蛋白、贫血、控制肺部感染，伴有结核的应先行系统的抗痨治疗;(2)手术操作应注意讲究技巧，残端的闭合应操作正规可靠;(3)残端尽可能就地取材予以包埋;(4)保证气管残端血运;(5)病灶切除应干净，避免残端残留病灶;(6)术后继续加强营养支持，控制感染;(7)及时处理胸腔积液积血等术后并发症，保证引流通畅。
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9 Hollaus PH，Huber M，Lax F，et al.，Closure of bronchopleural fistula after pneumonectomy with a pedicled intercostal muscle flap.Eur J Carˉdiothorac surg，1999，16(2):181-186.
10 禹亮，王巨，祝玉成，等.带蒂大网膜治疗肺切除术后支气管胸膜瘘的体会.中华胸心血管外科杂志，1998，14(3):183-184.
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450003郑州大学第二附属医院胸外科, 百拇医药(黄培洁)