协和为何能当医老大？
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本报特约记者 段文利
从今年二月份起，凡在北京协和医院住过院的病人都会收到医院发放的一张小黄卡———住院病人满意度调查表，出院时填好投放在自己所在病房的意见箱里。这样的意见建议箱全院共有58个，分布在东、西两个院的各个病区，由该院医疗质量监控中心专人负责每周开箱一次，每月汇总一次向全院反馈。在今年2月24日到3月25日这一时段里收集到的855张这样的调查表中，患者对医护工作总体满意度很高。但有一位医生被病人点名批评4次，原因诸如“不能微笑服务、不能耐心回答问题、夜间不注意小节、开关门声音太重、穿高跟鞋走路很响”等等。这位年轻大夫当然受到了“黄牌”警告，所在科室也受到了“株连”。
年轻大夫些许的疏忽使“黄卡”变成了“黄牌”。北京协和医院对这件事的处理集中反映了该院在医疗质量监控中全面质量管理(TQM)的思路：以医院为整体，通过全院所有工作人员包括管理者、医生、护士等的共同努力，持续地改进医疗服务的各个环节质量，提高病人的满意度。正如李学旺副院长说：“病人带着对协和的信任而来，一百次里有一次不满意，也会淡化对我们的信任。”
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严格制度：筑起医疗质量的基石
北京协和医院以多学科的综合实力著称，许多著名专家无不把自己的成长归因于做住院医师期间近似严酷的基本功训练。以内科为例，住院医师制度、内科三级医师查房制度、内科大查房制度，几十年来风雨无阻，不仅保证了疑难、危重病人得到了最好的治疗，而且完成了对年轻医师的带教。如，每周三下午的内科大查房，由每个专业组轮流选送病情复杂的、常常伴有不明原因发烧、心脏积液、关节痛等多种问题的复杂疑难病人，集中所有内科医生的智慧，有时甚至请来其他相关科室的专家发表意见，数名医生为一个病人诊断，在协和是常见的事。协和医院青年艾滋病专家李太生教授深有感触地说，内科大查房，不仅对青年医师、实习医师、进修生是很好的教学，是宝贵的学习机会，更重要的是能切实解决病人的问题。
近年来，协和医院建立和推行了包括临床路径、新技术、新项目审批制度，重大手术报告制度、有创性操作准入审核、医师资格论证等等，特别是已启动一年的医疗质量监控，所有这些都保证了医疗安全。《协和医院医疗质量考核方案》从今年4月1日起在全院正式实施，各临床科室、医技和辅助科室都有体现自己专业特色的考核细则，月考、年考相结合。
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这种考核究竟是搞形式主义，还是能触及深层问题？对此，协和医院基本外科廖泉副教授有着切身的体会，他说：“因为管着病房，经历过许多事情，所以觉得奖惩倒在其次，扣点钱也问题不大，但‘考核办法’里规定的考核内容却是条条要害，字字珠玑。看看近半年从医疗事故鉴定委员会里出来的那些病例，真正被定为医疗事故的没几个，但被指出有医疗过失的却为数不少。比如‘知情同意书’，我们请病人签字了，有据为证，表明我们尽到了‘告知义务’，一旦病人不满意，发生纠纷，这跟病人没签字完全是两种性质。”
“医生不可能把所有的病人治好，但应该把能治好的病治好。”这句话听起来很朴素，但却可以看作是医疗工作的理想，这一理想的实现要靠医疗安全。
质量控制：让制度的执行有保证
去年12月份，北京协和医院将医务处的医疗质控组、护理部的护理质控组、病案室的病案质控组合并为由医务处领导下的北京协和医院医疗质量监控中心，负责对全院医疗服务质量的全程监督、考核、控制、评价。今年初又在全院41个临床及辅助科室成立了由科主任牵头、有副教授以上人员、管病房主治医师、护士长组成的科室医疗质量监控小组，至此形成了有240名成员组成的堪称全国最大的院科两级医疗质量监控组织体系。然而这还不够，医院正在通过质量教育、培训，强化各类人员的质量意识和完善自我检查、自主管理，来实现院级、科级和医务人员自我管理的完整的医疗质量监控三级网络。协和医院医务处副处长、质控中心主任孙阳介绍说：“我们实施医疗质控的目的也在于通过考核，从系统上找到医疗服务流程的误差所在，设计出更合理的医疗服务流程，从而提高医疗质量。”
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医生能不能兼职？医生出院会诊该履行什么样的手续？对这些目前在医务界比较时尚的话题，在协和不是通过行政决策，而是要通过由全院各学科的著名专家教授和院领导组成的医疗委员会认真讨论决定。
在协和，医院的各专家委员会位于医院医疗质量监控三级网络之上，是医疗质量有关问题的权威咨询机构。针对医疗工作的具体分工，又有由临床、医技、药事、管理等多学科专家组成的各委员会。以药事委员会的工作程序为例，某种新药能不能用，为什么用，国外有什么新的情况，都由药事委员会说了算，专家们通常以无记名投票的方式来决定取舍。
重视沟通：掌握医患关系“看不见的手”
一位肺部感染、多脏器衰竭的病人住进协和ICU科20多天后，其当医生的儿子因为用药和费用问题找到医患关系办公室，对ICU的抢救措施和用自费药较多表示不解。医患关系办公室工作人员立即赶到ICU，看望病人并与该科医生了解情况，在核实自身没有任何错误只是与家属沟通不够时，医院立即决定由ICU病房主管、病人主管医师与医患关系办公室人员一起组成谈话小组，用一个多小时的时间向家属详细介绍了病人的情况和医生的治疗思路、方案，很好地回答了家属的各种问题。家属的思想疙瘩解开了，出院时还给医院送来表扬信。良好的沟通常常起到出奇不意的效果。除了医患沟通，协和医院还非常注重医护之间的沟通、各科室之间的沟通。孙阳副处长曾多次到各科室做“医患沟通技巧”的专题讲座。
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在新的医疗质控体系下，不仅病人提意见、建议的渠道畅通无阻，而且临床科室与辅助科室之间的相互监督也以制度的形式确定下来。科间医疗质量信息反馈机制，是医疗质控中的重要一环。
医疗工作也要讲“三讲”，“医疗质量”、“医疗服务”、“医患沟通”就是北京协和医院在医疗质量管理当中的“三讲”。
背景资料中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会日前在京成立，来自全国各地的医院院长、医院管理专家就目前医务界非常热点的医疗质量监控、医疗风险防范等话题进行了研讨。新成立的这一委员会由北京协和医院副院长李学旺担任首届主任委员，解放军总医院苏元福等七人担任副主任委员。
2002年9月正式实施《医疗事故处理条例》后，北京协和医院随即在全国率先成立了医疗质量监控中心。此后，该院又将2003年定为“医疗质量年”，以推动医疗质量监控工作在全院的顺利开展。
图片：
1、患者在医务人员引导下将小黄卡投入意见箱。
2、医患零距离沟通、交流。(陈媛摄), http://www.100md.com(58个意见箱遍布医院各个角落、多名医生为一个病人会诊、三级网络监控医疗质量……请)