周福生“三位一体”辨治肝硬化腹水
周福生教授是广州中医药大学主任医师、博士生导师、博士后合作导师，从医数十载，临床经验丰富，擅长治疗疑难杂病，临证思路新颖独特,分期辨证施治得法,所用方药配伍精当,屡治屡验。周师强调中医临证需证、病、症三者结合。并在此基础上创立了“三位一体”辨证体系，其核心是以证为本，病为枢，症为标。广义的“三位一体”辨证是指“天—地—人”的三才全息模式；狭义的“三位一体”辨证是指“辨证、辨病、辨质”相结合的临床思维模式；更狭义的“三位一体”辨证是指“三脏同治”、“二脏一腑”、“三腑同治”及分期调理的辨证模式。现介绍周师运用“三位一体”模式辨证论治肝硬化腹水的经验。
久病必瘀 三脏同治
周师认为，肝硬化腹水是慢性进行性疾病，在疾病发展的不同阶段，其证型会发生种种演变，从藏象学角度考虑主要与肝、脾、肾三脏关系密切，病性以虚为主，即使有实证的表现，亦多为本虚标实。强调辨治需证、病、症三者结合、三脏同治，整体把握病机，三脏补泻有所侧重。
, 百拇医药
“肝—脾—肾”三脏属于“二克一生”模式，它们之间存在错综复杂的内在联系，形成一个功能整体，处于相对稳定的动态平衡状态。周师在“肝—脾—肾”三脏一体构模的基础上提出肝硬化腹水的病机：本病多因酒食不节，情志所伤及黄疸、积聚，致肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。肝有病脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得转输，清浊相混，故治疗腹水应分清泌浊。脾胃健运，精微得以转输，达到水消胀减之目的。同时，肝硬化患者多伴有纳呆、食少、胃脘胀满、腹泻、乏力等脾虚症状。脾虚不能运化，而致水湿内停，脾喜燥恶湿，湿邪更易困遏脾土，二者相互影响，互为因果，以致脾胃益衰，病久迁延难愈；脾虚又易遭肝木乘克，而成脾虚肝郁之证；脾虚日久，常累及肾阳，终致脾肾两虚。肝脾肾三脏相互影响，临床上往往诸症并出，形成虚实相兼，错综复杂的局面，周师临证注重气、血、津液的盛衰，脏腑功能强弱，提出肝硬化腹水临证需“肝—脾—肾”三脏同治。认为肝硬化腹水患者即使虚证比较明显，也切忌呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运。因为脾虚湿盛是其基本的病机，所以三脏同治应贯穿始终。
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周师认为肝硬化腹水属本虚标实，腹大脐突，属“血不利而为水”，病在水而源在血、久病必瘀。临床出现胁痛，或胁下痞满，面色晦暗，蛛纹赤掌，肝脾肿大，舌质紫暗或有瘀斑，无一不与瘀血有关。腹水亦与血瘀有密切关系，肝主藏血，肝硬化腹水虽病在水而源在血，即“血不利而为水”。因此，活血化瘀法在肝硬化腹水治疗过程中具有重要意义。活血化瘀使气血运行通畅，不仅肝脏失养的状态得到缓解，也可使药力顺利到达病所，充分发挥疗效。从病理发展先是“气滞”随之“血瘀”，终则水蓄。臌胀治疗过程中，肝郁血瘀，气血运行不畅是水湿停聚主要环节，故活血化瘀以疏通气血，使凝血化散，血脉流畅则痞块、腹水自消。由于肝失疏泄、调达，致脏腑气机不利。气不仅为血之帅，凡饮食之精微、转化之糟粕非气不能输布，非气不能排泄。因此，化瘀是利水关键，而行气又是化瘀关键。故治湿应贯穿于整个治疗方案，晚期应注重活血化瘀。周教授治疗肝硬化腹水每一阶段，组方均少不了行气活血、化瘀软坚药物。行气药常选用枳实、枳壳、木香、郁金、香附等；活血化瘀软坚药常选用丹参、赤芍、三七、延胡索、桃仁、红花、鳖甲、土鳖虫、穿山甲等。肝主藏血，峻烈的活血化瘀药可能影响肝主疏泄和肝主藏血的功能而引起动血，致血外溢而出现呕血、便血等危症。对于三棱、莪术、水蛭等破血之品，常弃之不用。
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衷中参西 病证并治
周师运用“三位一体”辨治肝硬化腹水的核心是“以证为本，病为枢，症为标”，提倡临证应“辨证、辨病、辨质”相结合。以中医辨证为主基础上辨病选药，中西互补，提高了肝硬化腹水治疗的疗效。例如，肝硬化腹水常存在脾虚气血生化功能失常，加之机体吸收营养物质功能降低，常出现低蛋白血症，极度贫血症(Hb<3g/L)，从中医辨证分析，此系脾虚失运、肝肾不足所致，应从培补脾土，重建生机、滋养肝肾入手，多选用党参、茯苓、白术、黄芪、五爪龙等健脾益气之品，山药、山萸肉、鸡血藤、枸杞子等滋养肝肾之品，从中医入手以纠正低白蛋白血症以改善病情。中药的选择建立在中医辨证施治和中药临床药理的基础上，使用药既符合中医辨证，又符合现代医理，衷中参西，提高了疗效。如在肝硬化腹水治疗中，周师采用滋阴养血与利水并用的治则，养阴为主，利水为辅。养阴不宜过于滋腻，以龟板、鳖甲之类为佳，养阴而不失其利水。从中医角度分析，二者可软坚散结，平肝消臌。可使肿大之肝脾回缩。从西医角度分析，二者具有抗肝纤维化的作用。再如周师认为“久病必瘀”，活血化瘀应贯穿肝硬化腹水治疗的全过程。临证多选当归、丹参、赤芍等品以活血化瘀。而从现代药理研究。以上药物具有保肝、降门压、抑制肝纤维化的作用。在治疗腹水的同时，也要兼顾恢复肝功能，对肝功能的恢复不外乎降酶、退黄、改善蛋白质代谢、降脂、抗炎和消除内毒素、抗氧化，促进肝细胞再生等。同时，周师还强调临诊应细问病因。致病因素是引发疾病的始动因素，是一切病理机制的启动因子，有些病因如血吸虫、肝炎病毒感染、饮酒不节、情志不调等诸因素，还是肝硬化腹水进一步发展的加速器和催化剂，必须在治疗肝硬化腹水的同时尽早祛除病因。如酒精性肝硬化应早日彻底戒酒，血吸虫性肝硬化应选择合适时机尽快进行病原学治疗，从而在发病的起始环节阻断病情发展的恶性循环。其他方面的病因如能及早消除，亦能有效地延缓肝硬化的病理进程。总之，一切医疗方案的制订以病人身体康复为中心，不必拘泥中医西医孰轻孰重。这样就使中西医有机结合起来，在辨证辨病的指导下用药施治，从而提高了治疗肝硬化腹水的疗效。
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利水消臌 殊途同归
腹水是肝硬化失代偿期的主要症状，乃水湿、津液渗漏于腹腔形成的，临床上病人除了腹部胀大如鼓，腹部皮肤绷急光亮，腹壁静脉怒张、尿少等症状外，还常见口干、心烦、小便短赤、舌红少津、脉细等阴虚表现。这是由于水湿、津液大量渗漏到腹腔后，津液不能输布而停留于中下焦，不能上承的征象。属中医“臌胀”范围。其病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气、血、水瘀积腹内，致腹胀大，而成臌胀。周师认为肝硬化腹水属本虚标实证，本虚只能缓图，标实则应治急。攻邪逐水是治水大法，但应正确处理攻与补的辩证关系，祛邪是为扶正，扶正才能更好祛邪。腹水初起正虚尚能支之时，则扶正同时不忘攻逐。属脾虚或脾肾两虚以健脾益气或健脾益肾之法以扶正培本，攻补兼施，常佐以渗湿利尿，如用五皮饮、五苓散等。属气滞水湿、湿热蕴结为主可攻补兼施，侧重于攻，行气、利湿、清热是常用之法，每每获效。健脾利水周教授常根据病情及利尿效果，选加车前子、玉米须、冬瓜皮等加强利水功效。当出现大量腹水、尿少时，以健脾利水为治则。常用黄芪、猪苓、泽泻、牵牛子，必要时可加服甘遂末3g，装胶囊吞服，或甘遂末6~10g，水调敷脐。腹水甚时常阻滞气机运行，患者有不同程度腹胀，若腹胀甚可用吴茱萸20～30g，盐炒敷脐，并保持二便通畅，使水、气有出路，常收较好疗效。但周教授认为，以甘遂、大戟、巴豆等逐水药消腹水，不仅效果差，且常有纳差、呕吐、恶心、腹痛等不良反应，甚至诱发电解质紊乱、上消化道出血、肝昏迷等，需慎用之。所以，周师在中药口服、中药敷脐的基础上加用中药保留灌肠，疗效满意，灌肠方(大黄10g，大崩碗10g，厚朴15g，桃仁10g)诸药合用，有收泻下除腹胀，推陈致新之功。从现代医学的角度，药物保留灌肠既能发挥药物本身的药理作用，又能通过药液对肠道的直接刺激作用而反射性地改善肠道功能。减少水分和氨等毒物在肠道的吸收，并能促进胆红素的排泄，从而达到消退腹水和退黄的目的。而中药保留灌肠的疗效机制，除透析、导泄作用外，还有消炎、抑菌、解除肾小管痉挛，改善微循环的作用。此外，中药保留灌肠，消腹水于无形，而无利尿剂致电解质紊乱之虞，因而大大减少了病人发生肝性脑病、肝肾综合征等致命并发病的可能性。
肝硬化腹水消退后，病人体质多虚，周师主张扶正固本，仍应注重“肝—脾—肾”三脏同治。《内经》有“厥阴不治，求之阳明”及厥阴“调其中气，使之和平”之论。肝主疏泄；脾主运化，为气血生化之源。肝之阴血有赖脾之资生，养肝之药需脾之运化吸收，故治肝当以扶脾为先，这也符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。实脾就是治肝，一则可使脾气旺盛，杜绝病邪入侵；二则可养肝体，使肝用复常而正胜邪却。肝硬化虽起于肝郁气滞，然“肝体阴而用阳”，忌刚宜柔，肝体受损，阴血已亏，宜柔肝养血，软坚散结，切忌疏肝攻伐之晶。同时肾为先天之根，主藏精，肝肾同源，水旺能生养肝木，这又是肝病的治本之图。故腹水消退后，健脾以建筑堤防，补肾以疏下源，以养肝体，调肝以利气机，使“水精四布，五经并行”，腹水焉能再生。, 百拇医药(陈冠林 许仕杰 广州中医药大学)
久病必瘀 三脏同治
周师认为，肝硬化腹水是慢性进行性疾病，在疾病发展的不同阶段，其证型会发生种种演变，从藏象学角度考虑主要与肝、脾、肾三脏关系密切，病性以虚为主，即使有实证的表现，亦多为本虚标实。强调辨治需证、病、症三者结合、三脏同治，整体把握病机，三脏补泻有所侧重。
, 百拇医药
“肝—脾—肾”三脏属于“二克一生”模式，它们之间存在错综复杂的内在联系，形成一个功能整体，处于相对稳定的动态平衡状态。周师在“肝—脾—肾”三脏一体构模的基础上提出肝硬化腹水的病机：本病多因酒食不节，情志所伤及黄疸、积聚，致肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。肝有病脾胃首当其冲。腹水的形成源于精微不得转输，清浊相混，故治疗腹水应分清泌浊。脾胃健运，精微得以转输，达到水消胀减之目的。同时，肝硬化患者多伴有纳呆、食少、胃脘胀满、腹泻、乏力等脾虚症状。脾虚不能运化，而致水湿内停，脾喜燥恶湿，湿邪更易困遏脾土，二者相互影响，互为因果，以致脾胃益衰，病久迁延难愈；脾虚又易遭肝木乘克，而成脾虚肝郁之证；脾虚日久，常累及肾阳，终致脾肾两虚。肝脾肾三脏相互影响，临床上往往诸症并出，形成虚实相兼，错综复杂的局面，周师临证注重气、血、津液的盛衰，脏腑功能强弱，提出肝硬化腹水临证需“肝—脾—肾”三脏同治。认为肝硬化腹水患者即使虚证比较明显，也切忌呆补、纯补，应当补中兼运，寓补于运。因为脾虚湿盛是其基本的病机，所以三脏同治应贯穿始终。
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周师认为肝硬化腹水属本虚标实，腹大脐突，属“血不利而为水”，病在水而源在血、久病必瘀。临床出现胁痛，或胁下痞满，面色晦暗，蛛纹赤掌，肝脾肿大，舌质紫暗或有瘀斑，无一不与瘀血有关。腹水亦与血瘀有密切关系，肝主藏血，肝硬化腹水虽病在水而源在血，即“血不利而为水”。因此，活血化瘀法在肝硬化腹水治疗过程中具有重要意义。活血化瘀使气血运行通畅，不仅肝脏失养的状态得到缓解，也可使药力顺利到达病所，充分发挥疗效。从病理发展先是“气滞”随之“血瘀”，终则水蓄。臌胀治疗过程中，肝郁血瘀，气血运行不畅是水湿停聚主要环节，故活血化瘀以疏通气血，使凝血化散，血脉流畅则痞块、腹水自消。由于肝失疏泄、调达，致脏腑气机不利。气不仅为血之帅，凡饮食之精微、转化之糟粕非气不能输布，非气不能排泄。因此，化瘀是利水关键，而行气又是化瘀关键。故治湿应贯穿于整个治疗方案，晚期应注重活血化瘀。周教授治疗肝硬化腹水每一阶段，组方均少不了行气活血、化瘀软坚药物。行气药常选用枳实、枳壳、木香、郁金、香附等；活血化瘀软坚药常选用丹参、赤芍、三七、延胡索、桃仁、红花、鳖甲、土鳖虫、穿山甲等。肝主藏血，峻烈的活血化瘀药可能影响肝主疏泄和肝主藏血的功能而引起动血，致血外溢而出现呕血、便血等危症。对于三棱、莪术、水蛭等破血之品，常弃之不用。
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衷中参西 病证并治
周师运用“三位一体”辨治肝硬化腹水的核心是“以证为本，病为枢，症为标”，提倡临证应“辨证、辨病、辨质”相结合。以中医辨证为主基础上辨病选药，中西互补，提高了肝硬化腹水治疗的疗效。例如，肝硬化腹水常存在脾虚气血生化功能失常，加之机体吸收营养物质功能降低，常出现低蛋白血症，极度贫血症(Hb<3g/L)，从中医辨证分析，此系脾虚失运、肝肾不足所致，应从培补脾土，重建生机、滋养肝肾入手，多选用党参、茯苓、白术、黄芪、五爪龙等健脾益气之品，山药、山萸肉、鸡血藤、枸杞子等滋养肝肾之品，从中医入手以纠正低白蛋白血症以改善病情。中药的选择建立在中医辨证施治和中药临床药理的基础上，使用药既符合中医辨证，又符合现代医理，衷中参西，提高了疗效。如在肝硬化腹水治疗中，周师采用滋阴养血与利水并用的治则，养阴为主，利水为辅。养阴不宜过于滋腻，以龟板、鳖甲之类为佳，养阴而不失其利水。从中医角度分析，二者可软坚散结，平肝消臌。可使肿大之肝脾回缩。从西医角度分析，二者具有抗肝纤维化的作用。再如周师认为“久病必瘀”，活血化瘀应贯穿肝硬化腹水治疗的全过程。临证多选当归、丹参、赤芍等品以活血化瘀。而从现代药理研究。以上药物具有保肝、降门压、抑制肝纤维化的作用。在治疗腹水的同时，也要兼顾恢复肝功能，对肝功能的恢复不外乎降酶、退黄、改善蛋白质代谢、降脂、抗炎和消除内毒素、抗氧化，促进肝细胞再生等。同时，周师还强调临诊应细问病因。致病因素是引发疾病的始动因素，是一切病理机制的启动因子，有些病因如血吸虫、肝炎病毒感染、饮酒不节、情志不调等诸因素，还是肝硬化腹水进一步发展的加速器和催化剂，必须在治疗肝硬化腹水的同时尽早祛除病因。如酒精性肝硬化应早日彻底戒酒，血吸虫性肝硬化应选择合适时机尽快进行病原学治疗，从而在发病的起始环节阻断病情发展的恶性循环。其他方面的病因如能及早消除，亦能有效地延缓肝硬化的病理进程。总之，一切医疗方案的制订以病人身体康复为中心，不必拘泥中医西医孰轻孰重。这样就使中西医有机结合起来，在辨证辨病的指导下用药施治，从而提高了治疗肝硬化腹水的疗效。
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利水消臌 殊途同归
腹水是肝硬化失代偿期的主要症状，乃水湿、津液渗漏于腹腔形成的，临床上病人除了腹部胀大如鼓，腹部皮肤绷急光亮，腹壁静脉怒张、尿少等症状外，还常见口干、心烦、小便短赤、舌红少津、脉细等阴虚表现。这是由于水湿、津液大量渗漏到腹腔后，津液不能输布而停留于中下焦，不能上承的征象。属中医“臌胀”范围。其病机主要是肝、脾、肾三脏的损伤和功能失调，导致气、血、水瘀积腹内，致腹胀大，而成臌胀。周师认为肝硬化腹水属本虚标实证，本虚只能缓图，标实则应治急。攻邪逐水是治水大法，但应正确处理攻与补的辩证关系，祛邪是为扶正，扶正才能更好祛邪。腹水初起正虚尚能支之时，则扶正同时不忘攻逐。属脾虚或脾肾两虚以健脾益气或健脾益肾之法以扶正培本，攻补兼施，常佐以渗湿利尿，如用五皮饮、五苓散等。属气滞水湿、湿热蕴结为主可攻补兼施，侧重于攻，行气、利湿、清热是常用之法，每每获效。健脾利水周教授常根据病情及利尿效果，选加车前子、玉米须、冬瓜皮等加强利水功效。当出现大量腹水、尿少时，以健脾利水为治则。常用黄芪、猪苓、泽泻、牵牛子，必要时可加服甘遂末3g，装胶囊吞服，或甘遂末6~10g，水调敷脐。腹水甚时常阻滞气机运行，患者有不同程度腹胀，若腹胀甚可用吴茱萸20～30g，盐炒敷脐，并保持二便通畅，使水、气有出路，常收较好疗效。但周教授认为，以甘遂、大戟、巴豆等逐水药消腹水，不仅效果差，且常有纳差、呕吐、恶心、腹痛等不良反应，甚至诱发电解质紊乱、上消化道出血、肝昏迷等，需慎用之。所以，周师在中药口服、中药敷脐的基础上加用中药保留灌肠，疗效满意，灌肠方(大黄10g，大崩碗10g，厚朴15g，桃仁10g)诸药合用，有收泻下除腹胀，推陈致新之功。从现代医学的角度，药物保留灌肠既能发挥药物本身的药理作用，又能通过药液对肠道的直接刺激作用而反射性地改善肠道功能。减少水分和氨等毒物在肠道的吸收，并能促进胆红素的排泄，从而达到消退腹水和退黄的目的。而中药保留灌肠的疗效机制，除透析、导泄作用外，还有消炎、抑菌、解除肾小管痉挛，改善微循环的作用。此外，中药保留灌肠，消腹水于无形，而无利尿剂致电解质紊乱之虞，因而大大减少了病人发生肝性脑病、肝肾综合征等致命并发病的可能性。
肝硬化腹水消退后，病人体质多虚，周师主张扶正固本，仍应注重“肝—脾—肾”三脏同治。《内经》有“厥阴不治，求之阳明”及厥阴“调其中气，使之和平”之论。肝主疏泄；脾主运化，为气血生化之源。肝之阴血有赖脾之资生，养肝之药需脾之运化吸收，故治肝当以扶脾为先，这也符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。实脾就是治肝，一则可使脾气旺盛，杜绝病邪入侵；二则可养肝体，使肝用复常而正胜邪却。肝硬化虽起于肝郁气滞，然“肝体阴而用阳”，忌刚宜柔，肝体受损，阴血已亏，宜柔肝养血，软坚散结，切忌疏肝攻伐之晶。同时肾为先天之根，主藏精，肝肾同源，水旺能生养肝木，这又是肝病的治本之图。故腹水消退后，健脾以建筑堤防，补肾以疏下源，以养肝体，调肝以利气机，使“水精四布，五经并行”，腹水焉能再生。, 百拇医药(陈冠林 许仕杰 广州中医药大学)
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