临床技术操作规范

    心血管病学分册

    中华医学会 编著

    人民军医出版社临 床 技 术 操 作 规 范

    心血管病学分册

    中华医学会 编 著

    人 民 军 医 出 版 社

    北 京

    《临床技术操作规范》E l j 中华人民共和国卫生部

    卫办医发- 2 0 0 2 1 7 3 号文件授权人民军医出版社独家出版

    图书在版编目{ C I P )数据

    临床技术操作规范·心血管病学分册中华医学会编著.- - - 北京：人民军医出版社，2 0 0 7 . 1

    I S B N 9 7 8 - 7 - 5 0 9 1 - 0 6 8 1 - 5

    I .临 …Ⅱ.中…Ⅲ.①临床医学一技术操作规程②心脏血管疾病一诊疗一技术操作规

    程Ⅳ.R 4 - 6 5

    中国版本图书馆C I P 数据核字( 2 0 0 6 ) 第1 4 1 6 3 1 号

    策划编辑：齐学进姚磊王琳 文字编辑：纳琨责任审读：余满松

    出版人：齐学进

    出版发行：人民军医出版社 经销：新华书店

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    开本：7 8 7 m m ×1 0 9 2 m m l 1 6

    印张：8 字数：1 3 6 千字

    版、印次：2 0 0 7 年1 月第1 版第1 次印刷

    印数：0 0 0 0 1 ～1 2 0 0 0

    定徐：3 6 . 0 0 元

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    ( 凡属质量问题请与本社联系，电话：( 0 1 0 ) 6 6 8 8 2 5 8 5 、5 1 9 2 7 2 5 2 )

    内容提要

    《临床技术操作规范·心血管病学分册》 是由国家卫生部委托中华医学会心血

    管病学分会组织全国心血管病学专家集体编写的权威性技术操作规范。全书共分

    1 9 章， 分别对心电图检查、 心电信息检查、 动态血压监测、 六分钟步行试验、 倾斜试

    验、 超声心动图检查及药物负荷试验、 心脏电复律与除颤、 体外反搏术、 动脉及深静

    脉穿刺置管术、 心导管检查与心血管造影、 心脏电生理检查、 其他有创检查、 经皮冠

    状动脉介入治疗、 经皮二尖瓣球囊成形术、 经皮肺动脉瓣球囊成形术、 常见先天性

    心脏病介入治疗、 导管射频消融术治疗心律失常、 人工心脏起搏术、 主动脉内球囊

    反搏术等临床应用进行了系统规范。本书科学、实用，可操作性强， 对规范心血管

    病治疗的操作技术、 提高医疗质量有重要指导作用。 适于心血管病学医师、 技师等

    相关专业人员和医学行政管理人员参照执行。

    序

    在卫生部的领导和财政部的支持下， 由中华医学会、中华口腔医学会、 中华护

    理学会组织5 0 多个专科分会的数千名医学专家编写的《临床技术操作规范》问世

    了。 作为一名卫生管理工作者和医务工作者，我感到由衷的高兴，并热烈祝贺我国

    《临床技术操作规范》的出版。

    随着医学科学技术的飞速发展和人民群众对医疗卫生工作要求的不断提高，无论是卫生管理部门还是广大临床医务人员，都希望能有一部全国权威性的学术

    著作， 指导和规范临床医务工作者的诊断、 治疗、 护理行为， 使各级医疗机构的医务

    人员在日常医疗、 护理工作中有章可循。 《临床技术操作规范》 第一版的出版， 是我

    国临床医学发展史上的重要里程碑。

    中华医学会人才荟萃， 汇集了我国卫生界的医学专家和学术权威。多年来， 中

    华医学会在开展学术交流、 引导和推动学术发展、 培养医学人才方面发挥了积极而

    重要的作用。由中华医学会牵头组织的数千名来自全国各地的专家中有老一辈的

    医学专家， 有担当医疗、 教学、 科研重任的医学骨干， 也有近年来崭露头角的后起之

    秀。他们集中了我国医学界老、中、青医务人员的智慧，汇集了广大临床医务工作

    者的宝贵经验。专家们的广泛参与和认真讨论，保证了《临床技术操作规范》的代

    表性和可操作性。 《临床技术操作规范》的编写，可谓是一项浩大的工程。借此机

    会， 我代表卫生部对中华医学会、中华口腔医学会、中华护理学会以及各位专家为

    编写《临床技术操作规范》付出的心血和努力表示衷心的感谢!

    《临床技术操作规范》 的出版必将极大地推进我国医疗工作科学化、 规范化、 法

    制化的进程。卫生部要求我国广大医务工作者在临床实践中认真贯彻执行该《规

    范》，为人民群众提供更高质量的临床医疗服务。

    《临床技术操作规范》 作为洋洋数千万字的医学巨著，第一版的问世难免存在

    不足之处。 希望广大医务人员和医疗卫生管理工作者在《临床技术操作规范》的实

    践过程中， 及时向中华医学会、中华口腔医学会和中华护理学会反映发现的问题。

    随着医学科学技术的发展，我们将对《规范》不断修订再版，使其日臻完善。

    2 0 0 3 年9 月

    序

    由国家卫生部委托中华医学会组织编写的第一版《临床技术操作规范》面世

    了。这是我国医疗管理战线的一件大事，也是新形势下军地医疗界成功合作的重

    大成果。我谨向为本书出版工作付出大量心血与劳动的中华医学会和人民军医出

    版社，表示崇高的敬意和诚挚的谢意!

    当前， 医学科学技术迅猛发展， 新理论、 新技术、 薪方法不断在临床实践中得到

    广泛推广与应用。医学模式的转变， 人阴的老龄化和疾病谱的变化，带动了临床诊

    疗方式和医务人员执业行为的重大变革； 《医疗事故处理条例》 的颁布实施， 对进一

    步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。系统总结近年来医学科学发展的最

    新成果，科学规范医务人员的临床技术操作， 是推动医疗卫生技术建设的前提，是

    薪形势下提高医疗质量、确保医疗安全、 防范医疗风险的重要举措，也是我军5 0 多

    年医疗管理实践的成功总结。军队自1 9 6 2 年起， 即开始正式组织出版《医疗护理技

    术操作常规》 ， 到1 9 9 8 年， 前后共修订推出四版。 此举对于规范军队临床医护操作技

    术，提高医疗技术水平，减少与防范医疗事故与差错，都起到了极为重要的作瘸。

    国家卫生部在总结借鉴军队成功做法的基础上，决定由中华医学会组织军地

    医学专家， 共阕编写统一的 《临床技术操作规范》 。 这部新的 《临床技术操作规范》 ，广泛吸收了军地医学科学发展的最新成果和成熟技术，系统总结了全国军地医学

    界医疗技术管理的成功经验，较好地兼顾了高新技术、成熟技术与实用技术的结

    合， 充分体现了科学性、 权威性、 实用性的要求， 能够适应军缝各级各类医疗机构的

    需要。它既是一部指导临床操作的技术辞典， 又是一部规范临床操作的标准用书。

    我相信，随着该书的出版发行， 对予规范军地广大医务人员的临床技术操作，提高医疗服务质量和医院管理水平， 确保 《医疗事故处理条例》 的顺利实施， 都将起

    到有力的推动作用。希望军队各级卫生管理部门和医疗机构以及全体卫生技术人

    员，要像过去4 0 多年中贯彻执行军队《医疗护理技术操作常规》一样，下大力瓤好

    《临床技术操作规范》 的学习和贯彻落实， 进一步促进医疗质量， 提高服务水平， 改

    进医疗作风，确保医疗安全， 为广大伤病员提供更优质的服务，为军地卫生事业的

    繁荣发展做出新的更大的贡献。

    总后卫生部部长 白痧怨 2 0 0 3 年9 月

    前 言

    《临床技术操作规范》 (以下简称《规范》)是建国以来我国第一部指导和规范全

    国临床医务人员诊断治疗行为的学术巨著。

    当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫’生服务的需求不断提高，给

    医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此，提高卫生技术队伍

    整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事

    情，势在必行；而《医疗事故处理条例》的实施又为《规范》赋予了新的内容。

    《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具

    体要求，使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化；使医务人员的临床医

    疗工作有章可循、有据可依。此举，将有利于提高广大医务人员的综合素质；有利

    于提高医疗质量；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于加速我国卫生事业的

    现代化进程；有利于广大人民群众的健康。

    《规范》内容丰富，涵盖了临床各个学科，以科学性、权威性、指导性、可操作性

    为主旨，供全国各级医疗机构的医务人员在医疗实践中遵循。

    在卫生部的领导下，从2 0 0 1 年开始，中华医学会牵头组织了中华口腔医学会、中华护理学会和中华医学会的5 6 个与临床专业密切相关的专科分会的数千名专

    家，着手编写《临床技术操作规范》。为了高质量地完成卫生部委托的《规范》编写

    任务，各学会和专科分会都组织了本学科最强的专家阵容，其中有老一辈医学专

    家，有两院院士，有学科带头人，还有近年来崭露头角的中青年业务骨干。专家们

    认真贯彻“双百”方针，力求使《规范》既能反映我国医疗技术发展的水平：又结合全

    国各级医疗机构具体情况；既具有学术权威性，又具有可操作性。经过反复论证、反复征求意见、反复修改，完成了《规范》的编写和出版。

    中华医学会组织这样大规模的《规范》编写工作，问题和不足在所难免，希望各

    级卫生管理部门和广大临床医务人员对《规范》在实施中发现的问题，及时反馈给

    我们，以便再版时修正，让《规范》能够更好地指导临床工作，促进我国医疗卫生事

    业的发展。

    《规范》按学科以分册的形式陆续出版。

    中华医学会

    2 0 0 3 年9 月

    组 长

    副组长

    成 员

    临床技术操作规范

    领导小组名单

    王陇德

    蒋作君 佘 靖 黄洁夫 马晓伟 陈啸宏 李建华

    张雁灵 钟南山

    (以姓氏笔画为序)

    王 羽

    史轶蘩

    汤钊猷

    吴孟超

    陈可冀

    高润霖

    魏于全

    王正国

    白书忠

    祁国明

    吴成中

    陈洪铎

    郭应禄

    王忠诚 王海燕

    朱晓东 庄 辉

    买买提明·牙生

    沈倍奋 张震康

    金连弘 郝希山

    黄人健 韩济生

    领导小组办公室

    主任张宗久 韩晓明(兼)

    副主任赵明钢 姜永茂

    王澍寰

    刘 俊

    李兰娟

    张耀华

    胡亚美

    韩晓明

    巴德年

    刘彤华

    吴明江

    陆道培

    顾玉东

    戴建平

    名 誉主 任委 员

    主任委员

    常务副主任委员

    副 主 任 委 员

    委

    临床技术操作规范

    编辑委员会名单

    吴 阶 平 韩 启 德

    王陇德

    钟 南 山 吴 明 江

    (以姓氏笔画为序)

    王 羽 王 正 图

    史 轶 蘩 白 书 忠

    汤 钊 猷 祁 国 明

    吴 咸 中 沈 倍 奋

    陈 洪 铎 金 连 弘

    郭 应 禄 黄 人 健

    员 (以姓氏笔画为序)

    王一飞

    匡安仁

    江观玉

    邱贵兴

    张惠霞

    陈香美

    赵玉沛

    钟南山

    钱 渊

    曹谊林

    曾正陪

    王方正

    吕传真

    祁 吉

    余子豪

    张震康

    陈洪铎

    赵家良

    侯春林

    徐 苓

    彭庆星

    王忠诚 王海燕

    朱晓东 庄 辉

    买买提明·牙生

    张震康 张耀华

    郝希山 胡亚荚

    韩济生 韩晓明

    王正园

    朱积川

    那彦群

    张齐联

    陆道培

    范光生

    赵继宗

    姜玉新

    徐建光

    蒋朱明

    编委会办公室

    主 任张宗久 韩晓明(兼)

    副 主 任赵明钢 姜永茂

    王海燕

    华桂茹

    孥情镭

    张宏誉

    陈 杰

    林三仁

    郝希山

    秦维昌

    翁心华

    韩济生

    王澍寰

    刘 俊

    李兰娟

    陆道培

    顾玉东

    戴建平

    叶鸿瑁

    庄 辉

    李树人

    张奉春

    陈 实

    周东丰

    胡盛寿

    顾 瑛

    高润霖

    韩德民

    巴德年

    刘彤华

    吴盂超

    陈可冀

    高润霖

    魏于全

    丛玉隆

    刘大为

    何晓琥

    张思仲

    陈可冀

    郎景和

    项坤三

    柴家科

    曹泽毅

    傅 瑜

    临床技术操作规范·心血管病学分册

    编 写 说 明

    近年来， 心血管病学的发展日新月异， 心血管病的诊断治疗技术也随之迅速发

    展。 为了规范临床上常用的诊疗技术，在中华医学会的统一领导下， 心血管病学分

    会组织专家撰写了 《临床技术操作规范·心血管病学分册》。 该书由工作在第一线

    的中青年专家分头起草， 然后由心血管病学分会常务委员组成的专家组进行修改、定稿。对心血管病临床常用的无创和有创诊疗技术的适应证、禁忌证和操作方法

    等进行了规范并指出可能发生的并发症及注意事项，供临床医师参考。编者们希

    望本书的出版能对规范心血管病诊疗技术，进一步提高医疗质量起到积极作用。

    应该强调的是，在临床实践中患者的个体情况可能千变万化。本书所列出的

    诊疗技术规范仅可起到原则性的指导作用。心血管病医师应注意将这些一般原则

    与个体特点有机结合，从而给患者以最适宜的处置。

    中华医学萎 名誉主任委员

    心血管病学分

    2 0 0 6 年1 1 月

    相依 毒

    沙

    临床技术操作规范·心血管病学分册

    编 著 者 名 单

    主 编 高润霖 教授 中华医学会心血管病学分会 主任委员

    编著者 (以姓氏汉语拼音为序)

    丁文惠 教授 北京大学第一医院

    范中杰 教授 北京协和医院

    方 全 教授 北京协和医院

    高 炜 教授 北京大学第三医院

    高润霖 教授 中国医学科学院阜外心血管病医院

    胡大一 教授 北京大学人民医院

    华 伟 教授 中蹒医学科学院阜外心血管病医院

    霍 勇 教授 北京大学第一医院

    李建平 教授 北京大学第一医院

    刘梅林 教授 北京大学第一医院

    马 坚 教授 中嘲医学科学院阜外心血管病医院

    任自文 教授 北京大学第一医院

    张 澍 教授 中图医学科学院阜外心血管病医院

    张宝娓 教授 北京大学第一医院

    审 阅 (以姓氏汉语拼音为序)

    蔡迫绳 教授 上海医科大学中山医院

    胡大一 教授 北京大学人民医院

    黄德嘉 教授 四川大学华西医院

    黄振文 教授 河南医科大学一附院

    贾国良 教授 第西军医大学西京医院

    蒋文平 教授 苏州大学附一院

    林曙光 教授

    刘国树 教授

    刘国仗 教授

    刘坤申 教授

    戚 文航 教 授

    吴 宁 教授

    曾定尹 教授

    朱国英 教授

    广东省人民医院

    北京解放军总医院

    北京阜外心血管病医院

    河北医科大学第一医院

    上海瑞金医院

    北京协和医院

    中国医科大学第一临床学院

    武汉亚洲心脏病医院

    目 录

    第 1 章 心 电 图 检 查 … … … … … … … … … … … … … … … - ( 1 )

    第一 节常规心电图……… …………………………………….( 1 )

    第二节心电图运动负荷试验…………………………………………………( 2 )

    第三节 心电图药物试验… …………………………………….( 4 )

    一、心电图普萘洛尔试验……… …………………………………….( 4 )

    二 、 阿 托 品 试 验 … … … … … … … … … …… … … … … . ( 5 )

    三、双嘧达莫(潘生丁)试验…… …………………………………….( 5 )

    第2 章 心电信息检查……… …………………………………….( 7 )

    第 一 节 心 电 监 测 … … … … … … … … … …… … … … … . ( 7 )

    第二 节动态心电图……… …………………………………….( 8 )

    第三 节心率变异性……… …………………………………….( 9 )

    第四节 心室晚电位……. …………………………………一( 1 1 )

    第3 章 动态血压监测……. …………………………………一( 1 2 )

    第4 章 六分钟步行试验…. …………………………………一( 1 4 )

    第 5 章 倾 斜 试 验 … . … … … … … … … … … … … … … 一 ( 1 8 )

    第6 章超声心动图检查及药物负荷试验……………………………………( 2 1 )

    第一节常规经胸超声心动图检查…………………………………………( 2 1 )

    第二节 经食管超声心动图检查. …………………………………一( 2 2 )

    第三节超声心动图药物负荷试验…………………………………………( 2 4 )

    一、多巴酚丁胺负荷超声心动图试验………………………………………( 2 4 )

    二、双嘧达莫(潘生丁)负荷超声心动图试验………………………………( 2 8 )

    第7 章心脏电复律与除颤………. …………………………………一( 3 0 )

    第8 章 体 外 反搏术 …… …. … ……… …… ……… …… ……一 ( 3 3 )

    第9 章动脉及深静脉穿刺置管术……………………………………………( 3 4 )

    第1 0 章心导管检查与心血管造影……………………………………………( 4 4 )

    第一节 右心导管检查及造影…. …………………………………一( 4 4 )

    第二节 心脏漂浮导管检查……. …………………………………一( 4 6 )

    · 1 .

    ◇

    心血管病学分册

    第 三 节 左 心 导 管 检 查 及 造 影 … . … … (51)

    第 四 节 选 择 性 冠 状 动 脉 造 影 术 … … … . … … ( 5 3 )

    第1 1 章 心脏电生理检查…. ……( 5 7 )

    第一节经食管调搏心脏电生理检查…………. ……( 5 7 )

    第 二 节 心 腔 内 电 生 理 检 查 … … . … … (59)

    第1 2 章其他有创检查……. ……( 6 4 )

    第 一 节 心 内 膜 心 肌 活 检 术 … … . … … (64)

    第二节心包穿刺术……. ……( 6 7 )

    第 三 节 周 围 静 脉 压 测 定 … … … . … … (69)

    第 四 节 中 心 静 脉 压 测 定 … … … . … … (7 0)

    第 13章 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 … . … … (73)

    第 14章 经 皮 二 尖 瓣 球 囊 成 形 术 … . … … (79)

    第 1 5 章 经 皮 肺 动 脉 瓣 球 囊 成 形 术 … … … . … … ( 8 3 )

    第 1 6 章 常 见 先 天 性 心 脏 病 介 入 治 疗 … … . … … ( 8 6 )

    第 一 节 动脉 导 管未闭 封堵术 …. ……… … …( 8 6 )

    第二节继发孔未闭型房间隔缺损封堵术……. ……( 8 9 )

    第 三 节 室间 隔 缺损封 堵术… …. ……… … …( 9 2 )

    第 1 7 章 射 频 导 管 消 融 术 治 疗 心 律 失 常 … . … … ( 9 6 )

    第 18章 人 工 心 脏 起 搏 器 安 置 术 … … -(104)

    第 一 节 临 时 心 脏 起搏 器 安 置 术… … … … … 。 ( 1 0 4 )

    第二节永久性人工心脏起搏器植入术………… ….( 1 0 5 )

    第 1 9 章主 动脉内 球囊反 搏术… … ………. ….( 1 0 8 )

    第1 章 心电图检查

    第一节 常规心电图

    【方法】

    患者取仰卧位， 平静呼吸， 全身放松， 避免肌肉颤抖。 须放置的常规导联包括：

    1 . 肢体导联 工： 红色电极板连接至右上肢； Ⅱ： 黄色电极板连接至左上肢；

    Ⅲ：绿色电极板连接至左下肢；Ⅳ：黑色电极板连接至右下肢。

    2 .单极胸导联探查电极在胸部一般有1 2 个放置点：V 1 导联，电极位于胸骨

    右缘第4 肋间；V 。导联，电极位于胸骨左缘第4 肋间；V 3 导联，电极位于V 2 和V 4 导

    联连线的中点；V 4 导联，电极位于左锁骨中线第5 肋间；V 5 导联和V 6 导联与V 4 导

    联处于同一水平，分别位于左腋前线与左腋中线； 根据临床需要，必要时加做V 7 导

    联，电极位于左腋后线V s 同一水平；V 8 导联，电极位于左肩胛线V 5 同一水平；V 9 导

    联，电极位于后正中线V 5 同一水平； V 3 R 、V 4 R 、 V s R 电极位于右前胸V 3 、V 4 、V 5 相对

    应位置。

    描记心电图时应先校正增益标准电压，通常l m V = l O m m ，记录纸移动速度一

    般为2 5 m m s 。

    【临床意义】

    1 .正常心电图

    P 波：电压< 0 . 2 5 m Y ，时间< 0 . l l s ，在a V R 导联倒置，工、Ⅱ、a V F 、V 4 ～V 6

    导联直立。

    P - R 间期：0 . 1 2 - - 0 . 2 0 s 。

    Q R S 间期：0 . 0 6 ～0 . l O s 。

    Q R S 波形态与电压：a V R 主波向下，R 波< 0 . 5 m Y 。

    胸导联：R 波自V 1 至V 6 逐渐加大；S 波自V 1 至V 6 逐渐缩小；R S v l < 1 ，R S v 6

    · 1 .

    ◇

    心血管病学分册

    > l . R v l < 1 . 0 m V , R v s < 2 . 5 m V .

    各导联没有异常Q 波(Q 波时间> 0 . 0 4 s ，Q 波电压> l 4 R 电压)，但a V R 导

    联可为Q S 或Q r 型，V 1 导联可为Q S 型。

    S T 段：各导联向下偏移应 《0 . 0 5 m V ；向上偏移< 0 . l m V ，但V l ～V 3 导联可

    达0 . 3 m V 。

    T 波：王波在a V R 导联应倒置，王、糕、V 4 ～V 6 导联多直立，其他导联可直立、双向或倒置。

    Q - T 。间期：不应> 0 . 4 4 s 。

    电轴：正常心电轴- - 3 0 。～+ 1 1 0 。； 电轴左偏：- - 3 0 。～- - 9 0 。，电轴右偏：> +

    1 1 0 ~ 。

    p - p 或R - R 间期> 0 . 6 0 s ，< 1 . 0 s 。

    2 . 心房肥大、 心室肥厚、 心肌梗死、 心包炎及各种心律失常的心电图表现参见

    各有关书籍。

    第二节 心电图运动负荷试验

    心电图运动负荷试验是一种心功能试验， 通过绘心脏一定的运动负荷， 使心肌

    耗氧量增加， 超过病变冠状动脉供血贮备能力时心肌出现缺血， 心电图可出现缺血

    性S T 段改变。按运动量可分为极量运动试验、次极量运动试验和症状限制性运

    动试验。常用运动试验为活动平板试验和蹬车运动试验。

    【适应证】

    1 .冠心病的辅助诊断检查。

    2 .冠心病患者危险分层。

    3 .评价为冠心病患者抗心肌缺血治疗的疗效。

    4 .心肌梗死患者预后评估。

    5 .客观评定心功能，合理安排劳动和运动量。

    6 .飞行员体格检查。

    7 .其他。

    【禁忌证】

    1 .不稳定性心绞痛。

    2 .急性心肌梗死进展期或有并发症者。

    3 .未控制的有症状的心力衰竭。

    4 .严重心律失常。

    · 2 .

    第1 章 心电图检查

    ——◇

    5 .严重高血压[ 收缩压≥1 8 0 m m H g 和(或)舒张压≥l l o m m H g ] 。

    6 .严重主动脉瓣疾病。

    7 .肥厚型心肌病及其他类型的流出道梗阻。

    8 .左主干冠状动脉狭窄。

    9 .主动脉夹层。

    1 0 . 急性全身性疾患和电解质紊乱。

    【方法】

    1 . 活动 平板运动试验 受检者在活动平板上做步行运动，运动量可由改变平

    板 机 转 速 及 坡 度 逐 级 增 加 。 常 采 用 B r u c e 方 案 ， 自 1 . 7 m p h 、 倾 斜 坡 度 1 0 %

    ( 5 M E T s ) 始，每级增加2 - - - - 3 M E T s ，每级3 m i n 。

    2 . 蹬车 运动 试验 受检 者坐 于自 行车 功量 计上 作蹬 车运动 ，运 动量 由功量计

    改 变蹬 车阻 力而逐级增加，所做外功由功量计直接显示，功量单位为k g .m m i n 。

    运动方案：男性：3 0 0 - - ~ 6 0 0 - ~ 9 0 0 - - ~ 1 2 0 0 - - ~ 1 5 0 0 ；女性：2 0 0 - - ~ 4 0 0 - - ~ 6 0 0 - - ~ 8 0 0 。

    每级3 m i n 。

    运动终点：

    ( 1 ) 达到目标心率E 8 5 % 预期最大心率(相当于1 9 5 - - 年龄)] ；

    ( 2 ) 出现中度至重度心绞痛；

    ( 3 ) 在 没 有 Q 波 可 供 诊 断 的 导 联 S T 段 抬 高 ≥ 0 . l m V ( V l 或 a V R 导 联 除 外 ) ；

    ( 4 ) S T 段水平或下垂型下降> 0 . 2 m V ；

    ( 5 ) 下述 心律失常：室性早搏二联律、室早R o n T 、短阵室性心动过速、室上性

    心动过速；

    ( 6 ) 血压不升或下降> 1 0 m m H g ;

    ( 7 ) 血压过高，超过2 1 0 m m H g ;

    ( 8 ) 呼吸困难、头晕、眼花、苍白、发绀；

    ( 9 ) 步态不稳、运动失调；

    ( 1 0 ) 患者强烈要求停止运动。

    【结果判断及临床意义】

    运动试验阳性指标：

    ( 1 ) 运动中出现典型心绞痛；

    ( 2 ) 运 动 中或 运 动 后 心电 图J 点后6 0 ～8 0 m s ， S T 段 呈水 平型 或下 垂型 下降 ≥

    0 . 1 m V ，或较运动前加深> 0 . 1 m V ；

    ( 3 ) 心 电 图 在 没 有 Q 波 可 供 诊 断 的 导 联 S T 段 抬 高 ≥ 0 . 1 m Y ( V 1 或 a V R 导 联

    除外) 。

    ◇

    心血管病学分册

    【临床意义】

    ( 1 ) 尽管运动试验诊断冠心病存在假阳性与假阴性，但仍是诊断冠心病有价值

    的辅助诊断方法，结合患者年龄、性别、有无胸痛和冠心病的危险因素等为冠心病

    的诊断和鉴别诊断提供参考。

    ( 2 ) 确诊的冠心病患者，运动试验对判断病情严重性及预后有重要意义。例如

    运动试验有明显的心电图改变，出现重度心绞痛及运动低血压者说明有严重心肌

    缺血。

    【注意事项】

    ( 1 ) 运动试验总体上安全性较好，可能出现的心脏并发症包括：快速和缓慢心

    律失常、 猝死、 心肌梗死、 心力衰竭、 低血压和休克； 非心脏并发症包括肌肉骨骼损

    伤等。

    ( 2 ) 进行运动试验时应由经过训练的医务人员监护，在病人的床旁能进行急

    救。在运动试验场所必须配备硝酸甘油、剩多卡因、除颧器等急救设备及药品。

    ( 3 ) 试验过程中，进行心电图、心率和血压的严密监测。

    ( 4 ) 心肌梗死恢复期患者应从低运动量开始，如l 0 0 —- ' 2 0 0 k g .m m i n ，每3 m i n

    递增l 0 0 - ' 2 0 0 k g , m m i n ，心率达1 2 0 - - —1 2 5 m i n 即终止运动。

    第三节 心电图药物试验

    一、心电图普萘洛尔试验

    【适应证】

    皇主神经功能失调导致的心电图改变与冠心病心肌缺血心电图S T - T 改变的

    鉴别。

    【方法】

    先记录体表心电图供对照， 而后口服普萘洛尔2 0 m g ， 在服药后0 . 5 、 1 . 0 、 1 . 5 h

    分别记录1 2 导联心电图。

    【结果判断】

    1 .普萘洛尔试验阳性服药后心电图异常的S T - T 恢复正常。

    2 .普萘洛尔试验阴性服药后心电图异常的S T - T 无改变。

    3 .普萘洛尔试验可疑阳性 服药后异常的S T - T 较服药前有所改善，但未完

    全恢复至正常。

    第1 章 心电图检查

    ——◇

    【临床意义】

    鉴别心肌缺盎与宣主裤经功能失调引起的S T - T 改变。但因普萘洛尔能降低

    心肌耗氧量而改善心肌缺血状况，故对4 0 岁以上患者宜慎重做出结论。

    【禁思证】

    恚支气管哮喘、慢性喘息靛支气管炎、 心肺功熊不全、病态窦房结综合征或窦

    性心动过缓患者禁做此试验。

    二、阿托品试验

    【适应证】

    1 .功能性心动过缓与器质性心动过缓的鉴别。

    2 .病态窦房缮综合征的辅助诊断。

    3 .房室传导阻滞定位的辅助判断。

    4 .其他缓慢型心律失常的鉴别诊断。

    【方法】

    首先记录休息时心电图供对照，而后静脉注射阿托品1 . 5 ～2 . 0 m g ( O . 0 3 r a g

    k g ) ， 在注射后即刻、 1 、 2 、 3 、 5 、 1 0 、 1 5 、 2 0 m i n 分别描记一次Ⅱ导联心电图， 记录心

    率。

    【结果判断】

    1 .阳性结果 注射后在上述时间内，窦性心率< 9 0 m i n ，或出现交界区心律。

    2 .羧性结果注射岳在上述时闯内，窦性心率≥9 0 m i n ，或原来的寞房阻滞、窦性静止消失。

    【临床意义】

    窦性心动过缓时辅助鉴别是否由于迷走享孛经张力过高所致。阿托晶试验阳

    性，提示窦房结功能不良； 阿托鼎试验阴性，提示系迷走神经功能亢进所致心动过

    缓。

    【注意事项】

    青光眼、前列腺肥大患者慎用。

    三、双嘧达莫(潘生丁)试验

    【适应证】

    1 . 可疑冠心病患者， 尤其年老体弱或伴有下肢骨关节疾患、 神经与肌肉疾病，不能进行运动试验者。

    2 。择期进行心皿管或非心血管大手术的中老年患者，评价冠状动脉储备能力

    及心脏事件危险。

    ·5 。

    ◇

    心血管病学分册

    3 .评价冠心病患者的疗效。

    4 .筛选冠状动脉血管重建术(经皮冠状动脉介入治疗)或冠状动脉旁路移植

    手术后霹能存在的再狭窄。

    双嘧达莫通过冠状动脉窃血作用诱发心肌缺血， 可通过心电图、 超声心动图或

    核素心肌断层照像检出。

    【方法】

    4 m i n 内静脉注射双嘧达莫0 . 5 6 m g k g ，4 m i n 后如不出现阳性反应，亦无严重

    副作用时， 可再注射e . 2 8 m g k g 。 在注射前、 注射后即刻、 3 、 6 、 9 、 1 2 r a i n 分别描记

    心电图或超声心动图。若做核素心肌断层显像，则应在注射后2 m i n 静脉注射核

    素示踪剂，注射核素1 0 m i n 后做心肌断层显像。

    【结果判断】

    阳性标准：心电图有S T 段缺血性改变或二维超声心动图在静脉注射双嘧达

    莫1 2 m i n 内出现新的室壁区域运动异常或原室壁运动异常加藿，或核素心肌断层

    显像有节段性室壁心肌缺血。

    【临床意义】

    双嘧达莫试验是诊断冠心病的无创性方法之一， 有一定临床应用价值， 对因年

    老体弱或残疾不能进行运动试验的患者提供了一个无创诊断方法。

    【注意事项】

    试验过程中可能会出现心绞痛、 血压下降、 头晕、 头痛、 胸闷、 气短、 恶心、 多汗

    等症状，必要时静脉注射氨茶碱0 . 1 2 5 - —0 . 2 5 m g 可迅速缓解。

    第2 章 心电信息检查

    第一节 心电监测

    【原理】

    利用心电监护仪对心脏病患者、各种危重患者、接受特殊治疗或手术的患者等

    进行心电活动监测。通常进行持续的床旁心电监测，以发现致命性或潜在致命性

    心律失常，可能影响血流动力学的心动过缓或心动过速， 监测心肌缺血情况，以随

    时了解患者的心脏状态。

    【方法】

    1 .清洁皮肤可用丙酮或乙醚乙醇混合液进行皮肤准备，必要时剃毛并用细

    砂皮纸轻轻磨去表皮。

    2 .电极贴敷部位

    ( 1 ) 标准导联：两侧锁骨下以及两侧锁骨中线第7 肋间。

    ( 2 ) 模拟V 1 导联：两侧锁骨下以及胸骨右缘第4 肋间。

    ( 3 ) 模拟V 。导联：两侧锁骨下以及左锁骨中线第5 肋间。

    3 .连接连接导线并与中心站相接。

    4 .监测时间 根据患者病情需要而定。

    【注意事项】

    1 .监测内容为心率、心律、S T 段变化等。

    2 .分析S T 段的变化时应注意基础心电图的S T 段状况。

    3 .注意心电变化与临床表现的关系及临床意义。

    4 .发现急症情况，及时进行相应处理。

    5 .注意心电干扰信号，以免误诊。

    6 .电极贴时间过长，易损伤皮肤，应定期更换。

    · 7 。

    ◇

    心血管病学分册

    7 . 现在的心电监测常伴血压、 血氧等监测， 应综合监测。

    第二节 动态心电图

    【原理】

    动态心电图可在患者日常生活状态下连续2 4 h 或更长时间记录两个导联或

    多个导联心电信号， 借助计算机进行分析处理， 以记录并发现在常规体表心电图检

    查时不易发现的、而日常活动时可能发生的心电改变，发现各类心律失常及S T 段

    异常改变等，为憔床诊断穰治疗提供重要依据。

    【适应证】

    1 .与心律失常有关症状的检查。

    2 .疑似冠心病患者观察S T - T 改变。

    3 .心脏病患者预后的评价。

    4 .评估心脏病患者日常生活能力。

    5 .心肌缺血及心律失常的药物疗效评价。

    6 .起搏器功能评定。

    【方法】

    1 . 临床资料的了解和记录 记录患者的年龄、性别、 地址、 电话、病案号等一

    般情况。

    2 .导联选择各常用模拟导联解剖定位如下。

    ( 1 ) 模拟V 1 ( C M l ) ：正极位于右第4 肋闻胸骨旁2 . 5 c m 处；负极位于右锁骨下

    窝中1 3 处。

    ( 2 ) 模拟V 2 ( C M 2 ) : 正极位于左第4 肋间胸骨旁2 . 5 c m 处；负极位于右锁骨下

    窝中1 3 处。

    ( 3 ) 模拟V s ( C M s ) : 正极位于左第5 肋闻腋蓠线；负极位于左锁骨下窝中1 3

    处。

    ( 4 ) 模拟a V F ( M a V F ) ：正极位于左腋前线肋缘；负极位于左锁骨下窝内1 3

    处。

    ( 5 ) 无干电极：右锁骨下窝外1 3 处，或右胸第5 肋间腋前线或胸骨下段中部。

    3 .皮肤处理及电极安置 用7 0 % 乙醇棉球涂搽电极安置部位的皮肤，并用小

    砂皮纸轻磨皮面，以清洁皮肤，降低皮肤电阻。

    4 .记录时间 一般需记录2 4 h ，根据病情需要可延长为4 8 , - - , 7 2 h 。

    S .患者霹记记录基常活动情况及时间，出现症状时应详细记录症状及其起

    · 8 .

    第2 章 心电信息检查

    ——◇

    始、结束时间。

    【结果判断与临床意义】

    1 .心律失常 动态心电图可捕捉各种心律失常，包括快速性或缓慢性，例如

    室上性、 室性早搏， 各种心动过速或颤动， 各种传导阻滞或停搏等， 并与发作时的自

    觉症状对照；对心律失常危险性进行评估； 评价药物、介入或手术等治疗对心律失

    常的疗效。

    2 .心肌缺血 辅助诊断心肌缺血，特别是对于无症状性心肌缺血的诊断更有

    意义；指导合理选择抗心肌缺血药物、 服药时间和调整药物剂量；对心肌缺血的危

    险性进行评估。

    3 .心率变异性分析和心室晚电位详见本章第三节“心率变异性”。

    4 .评价心脏病患者日常生活能力 以便对心脏病患者的日常活动、运动方

    式、运动量或情绪活动等进行指导，并给予适当的预防性治疗。

    5 .起搏器功能评定 获得起搏器工作状况、故障情况及心律失常的详实信

    息，提供处理依据。也适用于近年来许多高智能心脏起搏器，如双腔起搏器、频率

    应答起搏器和埋藏式自动起搏除颤器等的功能评估。

    6 .实时1 2 导联Q T 分析 动态描述2 4 h Q T 离散度，从空间和时间角度上完

    整评估心室复极动态变化，以进一步分析某些病理机制。

    第三节 心率变异性

    心率变异性( H R V ) 即窦性心律不齐的程度，是判断自主神经功能的一组常用

    定量指标。

    【操作方法和有关指标】

    多数的动态心电图记录仪中带有心率变异性的分析软件，心率变异性的操作

    方法及程序详见动态心电图的操作。心率变异性主要包括以下几项指标：

    1 .时域分析指标

    ( 1 ) S D ：正常R - R 间期标准差( m 8 ) 。

    ( 2 ) A S D : 连续5 m i n 正常R - R 间期标准差均值( m s ) 。

    ( 3 ) S D A . 连续5 m i n 正常R - R 间期均值的标准差( m s ) 。

    ( 4 ) R M S S D : 相邻正常R - R 间期差值均方根( m s ) 。

    ( 5 ) P N N 5 0 ：相邻正常R - R 间期超过5 0 m s 的百分比。

    前4 个指标分别被正常R - R 间期均数(秒)除，得如下各心率校正值：

    ( 6 ) S D C . S D 的心率校正值。

    · 9

    ◇

    心血管病学分船

    ( 7 ) A S D C ：A S D 的心率校正值。

    ( 8 ) S D A C ：S D A 的心率校正值。

    ( 9 ) R M S D C ：R M S S D 的心率校正值。

    2 .频域分析援标

    ( 1 ) U L F : 超低频成分，频谱范围O ～0 . 0 0 3 3 H z 。

    ( 2 ) V L F : 极低频成分，频谱范围0 . 0 0 3 3 ～0 . 0 4 H z 。

    ( 3 ) L F ：低频成分，频谱范围0 . 0 4 ～0 . 1 5 H z 。

    ( 4 ) H F ：高频成分，频谱范围0 . 1 5 ~ 0 . 4 0 H z 。

    ( 5 ) L H . L F H F 低频与高频成分之比。

    ( 6 ) T O T . 总成分，频谱范围0 ～0 . 5 H z 。

    3 .图解法指标

    (1) 三 角 指 数 ： 正 常 窦 性 心 搏 (NN )间 期 的 总 个 数 除 以 NN 间 期 直 方 图 的 高

    度。

    (2) TI NN :用 最 小 方 差 法 ， 求 出 全 部 NN 间 期 的 直 方 图 近 似 三 角 形 底 边 宽 度

    ( m s ) 。

    【适应证及临床意义】

    1. 急 性 心 肌 梗 死 HR V在 心 肌 梗 死 后 呈 动 态 演 变 ， H R V 恢 复 的 快 慢 及 心 肌

    梗死后3 周左右的H R V 的大小有预后意义。

    2. 糖 尿 痛 HR V是 判 断 糖 尿 病 患 者 是 否 伴 有 自 主 神 经 系 统 损 害 较 为 准 确 、敏感的指标，优于一些传统方法。

    3. 其 他 心 血 管 疾 病 对 二 尖 瓣 脱 垂 综 合 征 、 肥 厚 性 心 肌 病 、 长 Q- T 间 期 综 合

    征 、 扩 张 性 心 肌 病 、 高 血 压 病 、 心 脏 移 植 、 心 力 衰 竭 等 ， H R V 有 一 定 的 评 估 病 情 和

    预后意义。

    4 . 非 心 脏 疾 病 胎 儿 宫 内 窒 息 、 帕 金 森 病 、 多 发 性 硬 化 、 吉 兰 巴 雷 综 合 征 、 血

    管迷走性晕厥及体位性低血压等疾病对H R V 有影响。

    【禁忌证】

    除患者因精神病等原因不能配合、电极贴敷过敏、经费等原因外无禁总证。

    【注意事项】

    1 .H R V 时域分析以2 4 h 为宜，不宜取任意时间段分析。

    2 .各项时域指标不能相互取代，不能交叉比较。

    3 .H R V 三角指数的计算结果与时间单位直接相关。

    4 .频域分析对短时程和长时程分析结果的意义有很大差别。

    5 .短时程分析采样过程中最好避免有早搏、漏搏等情况。

    6 .各项指标的正常值与所用的机器软件有关。

    ·1 0 ·

    第2 章 心电信息检查

    ——◇

    第四节 心室晚电位

    心室晚电位( V L P ) 是心室勰某部的筠部电活动的信号，盘现在Q R S 波终末前

    后的高频、 低幅的碎裂电位， 代表局部的缓慢传导， 表明心室内有潜在折返径路。

    【方法与参数】

    应用计算机连续纪录2 0 0 个左右心动周期， 经滤波叠加技术， 使信号放大， 将

    无规律的噪声相对消除，记录信号叠加平均心电图。计算三个参数：①处理后

    Q R S 波终末4 0 m s 的平均平方根电压( R M S 4 0 ) ；②处理后Q R S 波时闯( Q R S t ) ；③

    处理后Q R S 波终末电压低于4 0 p t V 的时限( 简称为低振幅信号，L A S 4 0 ) 。

    【V L P 阳性诊断标准】

    V L P ( 采用4 0 H z 双向高通滤波) 的推荐标准：①R M S 4 0 低于2 0 ~ V ; ②Q R S t

    超过1 2 0 m s ；③L A S 4 0 长于4 0 m s 。R M S 4 0 低于2 0 肛V 为基本指标，加上其他两项

    指标中的一项阳性或两项阳性，是V L P 阳性的诊断标准。

    【适应证及临床意义】

    1 . 冠心痛 V L P 在冠心病患者预测心律失常事件的黧性预测值不高， 阴性预

    测值在9 5 % 以上。急性心肌梗死后V L P 的自然演变对预测心律失常事件有一定

    的价值。急性心肌梗死1 0 —- 1 4 d V L P 阳性与晚期心律失常事件密切相关。V L P

    预测心肌梗死患者发生心律失常事件的特异性高，敏感性较低。

    2 . 预测心律失常事件 V L P 与电生理检查中诱发的室性心动过速相关性好。

    3 .晕厥的筛选检查鉴别晕厥是否由持续性室性心律失常所致，V L P 可作为

    有创性电生理检查前的无创性筛选检查。

    4 .扩张型心肌病、致心律失常性右蜜发育不良有持续性室性心动过速的患

    者V L P 检出率明显增高。

    5 .其他 二尖瓣脱垂的V L P 阳性率2 6 % ～3 8 % 。高血压性心脏病、风湿性

    心脏病、肺源性心脏病等也可检出V L P 阳性者。

    第3 章 动态血压监测

    动态血压监测( a m b u l a t o r y b l o o d p r e s s u r e m o n i t o r i n g ) 是采用特殊血压测量

    和记录装置，在一定时间内间隔测量并记录2 4 h 的血压，以了解不同生理状态下

    血压的动态变化。

    【适应证】

    1 .确诊可疑的高血压患者。

    2 .判断“白大衣高血压”和顽固性高血压。

    3 .捕捉阵发性血压升高，协助鉴别继发性高血压。

    4 .评价抗高血压药物的疗效及指导治疗。

    5 .血管迷走性晕厥及起搏器综合征。

    6 .自主神经功能障碍者。

    【禁忌证】

    一般无绝对禁忌证，下列情况应暂缓进行：

    1 .须保持安静休息的患者，如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛。

    2 .血液系统疾病、严重皮肤疾病、血管疾病、传染病急性期。

    3 .严重心律失常，如频发早搏、心房颤动(因不易达到准确的自动血压测量)。

    【注意事项】

    1 .佩戴袖带的上臂在自动测量时尽可能保持手臂伸直和静止状态，避免上肢

    肌肉收缩。

    2 .袖带束缚松紧合适，避免上肢大幅度运动导致袖带移位或松脱而使测量数

    据发生误差，教会患者定时检查调整。

    3 .睡眠中注意上臂位置，避免躯干受压。

    4 .监测当天佩戴袖带的肢体应避免抽血等损伤，以免发生淤血或感染。

    5 .尽量保持日常工作、生活，记录监测日志。

    【结果判断】

    包括血压水平、血压变异性和血压昼夜节律。

    · 1 2 ·

    第3 章 动态血压监测

    ——◇

    1 .血压水平 正常状态下，白昼血压均值> 2 4 h 血压均值> 夜间血压均值。

    正常参考值为：白昼血压均值< 1 3 5 8 5 m m H g ，2 4 h 血压均值< 1 3 0 8 0 m m H g ，夜

    间血压均值< 1 2 5 7 5 m m H g 。

    2 . 血压变异性 指一定时间内血压波动程度的指标， 包括短时( 3 0 m i n ) 血压

    变异性和长时( 2 4 h ) 血压变异性。

    3 .血压昼夜节律 正常血压呈明显的昼夜波动，夜间2 ：0 0 ～3 ：0 0 为最低

    谷，清晨6 ：0 0 - - 8 ：0 0 及午后4 ：0 0 ～6 ：0 0 达两个高峰，之后渐降至低谷，曲线

    如长柄勺。如夜间血压下降率< 1 0 % 为节律异常，称为非勺形。

    第4 章 六分钟步行试验

    【临床意义和适应证】

    六分钟步行试验( 6 M W T ) 主要用于评价中、重度心肺疾病患者对治疗干预的

    疗效，测量患者的功能状态，可作为临床试验的终点观察指标之一， 也是患者生存

    率的预测指标之一。

    【禁忌证】

    1 .绝对禁忌证 近1 个月内出现的不稳定性心绞痛或心肌梗死；

    2 .相对禁忌证 静息心率> 1 2 0 m i n ，收缩压> 1 8 0 m m H g 和舒张压>

    1 0 0 m m H g 。

    【安全性和注意事项】

    1 .试验前应复习患者近6 个月的静怠心电图。

    2 .有症状的患者应准备好相关抢救药物以便随时应用。

    3 .医生要具备心肺复苏术的能力，需要时应保证相关的抢救人员到场。

    4 .长期吸氧者应按照原先速率吸氧，或按照医嘱、试验方案给氧。

    【操作方法】

    1 .试验场地

    ( 1 ) 室内封闭走廊(气候适宜可在户外)，应少有人走动。

    ( 2 ) 地面平直坚硬，路长应达5 0 m ，若无条件可用2 0 或3 0 m ，过短会降低步行

    距离。

    ( 3 ) 折返处置锥形标记，起始的地板上有鲜艳的彩带，标记每圈的起始。

    2 .设备要求

    ( 1 ) 计时器和圈数计数器；

    ( 2 ) 氧气源(如需要)；

    ( 3 ) 血压计；

    ( 4 ) 除颤器；

    ( 5 ) 记录表；

    · 1 4 ·

    第4 章 六分钟步行试验

    ——◇

    ( 6 ) 便于推动的椅子；

    ( 7 ) 标记折返点的标记物。

    3 .患者准备

    ( 1 ) 穿舒适的衣服和合适的鞋子；

    ( 2 ) 晨间和午后进行试验的患者试验前可少量进餐；、( 3 ) 试验前2 h 内患者不要做剧烈运动，试验前不应进行热身活动；

    ( 4 ) 患者应继续应用原有的治疗；

    ( 5 ) 可以使用日常的行走工具(如拐杖等)。

    4 .具体试验方法

    ( 1 ) 对每一患者的每次试验应在一天中的相同时间进行。

    ( 2 ) 试验前患者在起点旁坐椅子休息至少1 0 m i n ，核查有无禁忌证，测量脉搏

    和虫压，(有条件时测血氧饱和度)，填写记录表，向患者介绍试验过程。

    ( 3 ) 让患者站起，用B o r g 分级评价

    患者运动前呼吸困难和全身疲劳情况

    ( 表4 - 1 ) 。

    ( 4 ) 计时器设定到6 m i n 。

    ( 5 ) 请患者站在起步线上，一旦开

    始行走，立即起动计时器。患者在区间

    内尽自己体能往返行走。行走中不要

    说话， 不能跑跳， 折返处不能犹豫， 医务

    人员不能伴随患者行走。允许患者必

    要时放慢速度，停下休息，但监测人员

    要鼓励患者尽量继续行走。监测人员

    每分钟报时一次。用规范的语言告知

    和鼓励患者：在患者行走中，需每分钟

    重复说： “您做得很好， 坚持走下去， 您

    表4 - 1 B o r g s c a l e 分级

    无

    非常非常轻

    非常轻

    轻度

    中度

    较严重

    严踅

    非常严燕

    极为严重

    还有几分钟” 。 如患者中途需要休息， 可以说： “如果需要， 您可以靠在墙上休息一

    会，但一旦感觉可以走了就请继续行走”。

    ( 6 ) 6 m i n 时试验结束，提前1 5 s 告知患者： “试验即将结束，听到停止后请原地

    站住。 ” 结束时标记好停止的地点。 如提前终止， 则要患者立器p 休息并记录提前终

    止的地点、时间裙原因。祝贺患者完成了试验。试验结束艨用B o r g 分级评价患者

    的呼吸困难和全身疲劳情况，并询问患者感觉不能走得更远的最主要原因。

    ( 7 ) 记下计数器纪录的圈数。统计患者总步行距离，四舍五入精确到米。监测

    并记录患者血压、心率，有条件者测m 氧饱和度，认真填写记录表。

    ‘ 1 5 ‘

    芒

    U

    0

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    0

    l

    ◇

    心血管病学分册

    5 .试验的中止原因

    ( 1 ) 胸痛

    ( 2 ) 难以忍受的呼吸困难

    ( 3 ) 下肢痉挛

    ( 4 ) 步履蹒跚

    ( 5 ) 出汗

    ( 6 ) 面色苍白

    【试验的影响因素】

    详见表4 - 2 。

    表 4 - 2 降 低 和 增 加 6 M W T 的 因 素

    降低6 M W T 的因素 增加6 M W T 的因素

    低身高

    老年

    超重

    女性

    认知受损

    走廊过短(次数增加)

    肺部疾病

    心血管疾病

    骨骼肌肉疾病

    高身高(下肢长)

    男性

    求胜欲望强

    既往有试验经历

    试验蓠服用治疗药物

    吸氧

    【结果分析】

    1 .踞前无理想的正常参考值，不同研究的结果不同，健康者一般为4 0 0 ～

    7 0 0 m 。

    2 .个体患者治疗后提高7 0 m 以上才有显著意义。

    3 .建议用绝对值表示六分钟步行距离的变化。

    4 .六分钟步行距离短无特异性和诊断意义，而其下降则应全面查找功能损害

    的原因。

    第4 章 六分钟步行试验

    ——◇

    患者姓名：

    性别：

    试验前用药：

    病历号：

    年龄：

    附：六分钟步行试验记录表

    随机号：

    种族：

    筛选号：

    身高：

    日期：

    体重：

    6 M W D 试验前 6 M W D 试验后

    时间 时分 时分

    血压( m m H g )

    心率( m i n )

    血氧饱和度

    呼吸困难(B o r g s c a l e 分级)

    疲劳( B o r g s c a l e 分级)

    是否在试验中有暂停： 否口， 是口， 原因：

    是否提前终止了试验： 否口， 是口， 原因：

    试验中的其他症状：

    试验结束时的其他症状：

    总6 M W D 距离一 X ( ) 米十最后部分距离( ) 米一 米

    · 1 7 ·

    第5 早 倾斜试验

    【原理】

    人体直立时，由于重力作用，有3 0 0 ~ 8 0 0 m I 血液蓄积于下肢，引起中心静脉

    压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起交感神经张力升高，表现为心率增快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。血管迷走性晕厥

    患者直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减

    少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的

    压力感受器(一种无髓鞘的C 神经纤维)，结果反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴有迷走神经张力增高，心动

    过缓。患者这样的直立反应与临床实际发生的晕厥表现相似，因此被用以辅助诊

    断血管迷走性晕厥。

    【适应证】

    1 .明确适应证

    ( 1 ) 发生于无器质性心脏病证据患者的不明原因晕厥或虽有器质性心脏病但

    排除了其本身所致的反复晕厥发作的患者；

    ( 2 ) 房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥患者安置起搏器后仍然发生晕

    厥，且排除了起搏器故障者。

    2 .相对适应证

    ( 1 ) 随访评价神经介导性晕厥治疗效果；

    ( 2 ) 评价周围神经病或自主神经功能不全患者的不明原因晕厥；

    ( 3 ) 评价反复发作的头晕或濒临晕厥。

    【禁忌证】

    1 .发生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者的晕厥、丽未安置起搏器

    者。

    2 .发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全

    或其他严蓬疾病不便检查者。

    · 1 8 ·

    第5 章 倾斜试验

    ——◇

    【操作方法及程序】

    1 .试验前准备患者安静平卧1 0 m i n ，建立静脉通道，检查时输注普通生理

    盐水，连续或密切监测心率与血压，并进行相应记录，最好同时配带动态心电图记

    录。

    2 . 基础倾斜试验 倾斜6 0 。～8 0 。，一般为7 0 。，基础倾斜试验持续3 0 , - - . 4 5

    m i n ，或至出现阳性反应终止试验。若无阳性反应出现，则进行药物激发试验。

    3 .药物激发试验

    ( 1 ) 异丙肾上腺素：为最常选用的药物。在基础倾斜试验结束时，若未取得诊

    断结论，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1 , g m i n ，起效后( 心率增加

    1 0 % ) 再次倾斜7 0 。、1 0 m i n ; 如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量至3 ~ g m i n

    (心率增加2 0 % )、5 ~ g m i n ( 心率增加3 0 % ) ，重复上述步骤。或者在基础倾斜试

    验结束时，若未取得阳性结果，患者恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素3 肚g

    m i n ，待心率增加至l 0 0 - - - 1 2 0 m i n ，再次倾斜7 0 。，维持药物静脉滴注，若出现阳

    性反应或患者出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛

    等任何一种情况，立即终止试验，如果持续1 0 - ' 1 5 m i n 没有阳性反应即为阴性，终止试验。

    ( 2 ) 硝酸甘油( 0 . 2 ～0 . 3 m g ) 舌下含化， 维持倾斜7 0 。 、 1 0 ～2 0 m i n ， 若没有出现

    阳性反应则试验结果为阴性。

    【结果判断】

    受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状(濒临知觉丧失、 严重头晕、 虚

    弱无力、 黑嚎、 听力遥远或丧失、 恶心、 面色苍白、 大汗、 维持自主体位困难等症状之

    一项或几项)，同时伴有以下情况之一者，为倾斜试验阳性：①收缩压≤7 0 m m H g

    或较倾斜前降低5 0 % ，有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或接近晕

    厥症状， 仍应判为阳性； ②心动过缓(以下表现之一： 心率< 5 0 次 r a i n ， 交界区心律

    持续1 0 s 、窦性停搏≥3 s ，心率下降超过倾斜位最大心率的3 0 % )、。

    【注意事项】

    1 .试验条件试验前停用一切可能影响自主神经功能的药物(评价药物疗效

    时例外)，检查室应该光线暗淡、温度适宜。

    2 .患者准备试验前禁食4 ～1 2 h ，若为首次试验，须停用心血管活性药物5

    个半衰期以上；若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，以减少自主神

    经昼夜变化所致的误差，并尽量保持药物剂量、持续时间等其他试验条件的一致。

    3 .注意保护患者 倾斜台要求有支撑脚板，两侧有护栏，胸部和膝关节处有

    固定带， 以免膝关节屈曲， 致受试者跌倒， 倾斜台变位应平稳迅速， 要求1 0 ～1 5 s 内

    准确到位；应备有心肺复苏设备。

    · 1 9 ·

    ◇

    心血管病学分册

    4 .监护人员 全过程中应专人在场监护。监护人员包括对心肺复苏有经验

    的医师，应熟悉晕厥的常见病因、倾斜试验的技术规则，并能正确处理可能发生的

    并发症，如心动过缓、低血压、严重缓慢或快速性心律失常，甚至心脏骤停等。

    第6 章 超声心动图检查及

    药物负荷试验

    第一节 常规经胸超声心动图检查

    【原理】

    超声心动图根据其成像原理可被分为以下类型：①M 型超声心动图；②二维

    超声心动图；③多普勒超声心动图，其中包括连续波、脉冲波多普勒超声心动图和

    彩色多普勒血流显像。

    超声心动图的图像质量受多种因素影响，除与超声心动图仪的性能有关外，与

    患者的身体状况(如肺气肿、肥胖、胸廓畸形等)也有关系。超声心动图的图像质量

    直接影响结果判定的准确性。

    【适应证】

    适用于所有怀疑或确诊的心血管疾病患者。

    1 .了解心脏和大血管的解剖和功能。

    2 .评价血流动力学状况。

    3 .了解心包的形态学改变，及其对心脏的影响。

    4 .了解心脏周围器官、组织病变与心脏的关系。

    【操作方法及程序】

    1 .患者一般取左侧卧位或平卧位。

    2 .连接(超声心动图仪配备的)心电图。

    3 .常规行胸骨旁左缘和心尖部探查，必要时行剑突下和胸骨上窝探查。

    4 .二维超声心动图须探查的切面：胸骨旁左室长轴、短轴(含：大动脉、主动脉

    瓣、二尖瓣、 左室乳头肌、 心尖等水平)、 胸骨旁四腔、 心尖四腔、 心尖五腔、 心尖两腔

    切面。须记录各切面的异常所见。

    · 2 1 ·

    ◇

    心血管病学分册

    5 . 心脏的基本测量。主动脉根部直径、 主动脉瓣开放幅度、 左心房前后径、左

    心室舒张末内径、 左心室收缩末内径、 右心室内径、 室间隔厚度、 左心室后壁厚度，以上可由二维超声心动图测得，条件许可时亦可由M 型超声心动图测得(M 型取

    样线与所测结构垂直)。必要时测左右心房的上下径和左右径。

    6 . 对异常所见做相应的测量， 如室壁的回声中断、 心内占位性病变、 大动脉的

    扩张、心包液性暗区等。

    7 .计算左心室舒张末容量和收缩末容量，并由此计算左心室射血分数

    ( L V E F ) 。对无节段性室壁运动异常者，可应用M 型超声心动图的T e i c h h o l z 公

    式；但对存在节段性室壁运动异常者，宜使用心尖双平面或单平面S i m p s o n 法计

    算左室舒张末、收缩末容量及L V E F 。

    8 .使用具备多普勒功能的超声心动图仪，可行多普勒超声心动图检查。多普

    勒超声心动图包含：彩色多普勒血流显像、脉冲波和连续波多普勒。探查须包括各

    个瓣膜的血流信号及其频谱，心房、心室及大动脉水平是否有分流流束。必要时根

    据多普勒血流频谱计算跨瓣、跨隔压差。

    9 .对怀疑有心内右向左分流者，可行右心声学造影检查。

    1 0 .书写超声心动图报告。

    【注意事项】

    1 .建议对超声心动图的图像质量进行评价。对图像不清晰或无法显示某些

    切面图像者，应在报告中予以说明。

    2 .危重患者的超声心动图检查，建议尽可能在床旁进行。

    第二节 经食管超声心动图检查

    【原理】

    经食管超声心动图( T E E ) 的基本原理同经胸超声心动图( T T E ) ，其主要不同

    在于检查途径及所使用的探头不同。T E E 主要用于T T E 显像困难或难以显示的

    部位。某些心血管疾病，在T T E 检查图像不清晰、深部结构不易观察而诊断不能

    明确者，均可考虑进行T E E 检查。

    【适应证】

    1 .栓塞性疾病栓子来源的检测。

    2 .人工瓣膜结构和功能的评价。

    3 .自体瓣膜结构和功能的评价。

    4 .感染性心内膜炎。

    · 2 2 ·

    第6 章 超声心动图检查及药物负荷试验

    ——◇

    5 .心脏肿瘤或占位性病变的检测。

    6 .胸主动脉病变的检测。

    7 .疑难患者，疑有心盎管原因而须嗳确诊断者。

    8 .肺动脉高压患者需明确病因者。

    9 .先心病患者，了解解剖结构及心内或大血管分流情况。

    1 0 .术中监护。

    【禁忌证】

    1 .绝对禁忌证

    ( 1 ) 食管梗阻性疾病。

    ( 2 ) 食管瘘、撕裂或穿孔。

    ( 3 ) 食管憩室。

    (蓬)食管静脉盐张。

    2 .相对禁忌证

    ( 1 ) 近期内行胃食管手术。

    ( 2 ) 活动性上消化邋出血。

    ( 3 ) 严重的颈椎病。

    ( 4 ) 吞咽困难。

    ( 5 ) 严重的心律失常。

    ( 6 ) 未控制的心力衰竭。

    ( 7 ) 剧烈咳嗽。

    ( 8 ) 急性心肌梗死。

    【检查程序及方法】

    1 .检查前准备

    ( 1 ) 常规检查前禁食6 ～1 2 h ，急诊梭查前至少禁食4 h 。检查前可用镇静剂。

    ( 2 ) 检查者应核查感染筛查结果及肝功能、经胸超声心动图结果。

    ( 3 ) 检查前签署知情同意书。

    ( 4 ) 病情较重者应有临床医师陪闽，以便在发现异常情况时，及时进行处理。

    ( 5 ) 急救设备及药晶的准备： 包括心电监护、 吸氧设备、 输液器材、 吸引器、 除颤

    器及急救药品。

    ( 6 ) 食管探头消毒。

    ( ? ) 取盘活动义齿。

    2 .操作方法

    ( 1 ) 咽部局麻。

    ( 2 ) 常规检查时，患者取左侧屈膝卧位。

    · 2 3 ·

    ◇

    心血管病学分册

    ( 3 ) 将Z % o 盐酸利多卡因凝胶涂于探头表面。

    ( 4 ) 嘱患者咬住开西器， 将探头送入咽部， 使探头前段呈弧形， 以适应瞩部与食

    管的弯曲。此时嘱患者做吞咽动作，顺势沿咽后壁将探头推进食管。一般探头顶

    端距门齿4 0 ～4 5 c m 时，说明探头顶端已达胃底。

    ( 5 ) 探头达胃底部即应开始记录， 一般采用探头逐渐后撤、 自深至浅进行检查，操作管柄旋钮微动探头，并转动相控阵装置进行0 0 ～1 8 0 。的系列连续切面探查。

    检查过程一般为2 0 m i n 左右。

    ( 6 ) 检查结束，清水冲洗探头，消毒。

    【并发症】

    1 .局麻药过敏。

    2 .误吸。

    3 .咽喉部肿痛、出血、喉痉挛。

    4 .食管穿孔、出血或局部血肿。

    5 .心律失常。

    6 .其他意外：如心肌梗死、急性心力衰竭、休克、大出血或猝死等。

    【注意事项】

    1 .检查过程中应密切观察患者的一般情况及心电图变化。

    2 . 插管应轻柔， 勿施暴力。探头进入食管后， 向前推进不应有阻力；撤出探头

    时，探头应保持各向自由。

    3 .检查后2 h 内禁食禁水，之后可视情况进流食。

    4 .危重患者，建议尽可能在床旁进行。

    5 .受解剖学的限制，某些部位的结构可能仍无法显示；对腔室内径及某些血

    流无法精确测量，建议临床结合经胸超声心动图综合分析。

    第三节 超声心动图药物负荷试验

    一、多巴酚丁胺负荷超声心动图试验

    (一)低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验

    【原理】

    多巴酚丁胺是一种人工合成的选择性p ， 受体激动药。 低剂量的多巴酚丁胺

    E < l O u g ( k g .m i n ) ] 可有效地增加心肌收缩力，而对心率、血压的影响较小。对

    冬眠、顿抑的心肌，多巴酚丁胺可起到暂时性“唤醒”作用。

    ·2 《.

    第6 章 超声心动图检查及药物负荷试验

    ——◇

    【适应证】

    1 .对心肌梗死患者判断是否有存活心肌。

    2 .评估、预测心肌血管重建术后的效果。

    3 .鉴别缺血性心肌病与扩张型心肌病。

    【禁忌证】

    1 .不稳定性心绞痛。

    2 .血流动力学不稳定，尤其正接受儿茶酚胺类药物治疗时。

    3 .严重室性心律失常、心房颤动、预激综合征并阵发性室上性心动过速。

    4 .有附壁血栓及其他心内占位病变。

    5 .假性室壁瘤。

    6 .血压过高者：S B P ≥1 6 0 m m H g 和(或)D B P ≥1 1 0 m m H g 。

    7 .对多巴酚丁胺不能耐受者。

    【试验方法】

    1 .患者一般取左侧卧位或平卧位。

    2 .建立静脉输液通路。

    3 . 连接心电、 血压监护， 在给药前(基线)、 每一个剂量下和停药后(恢复期)均

    须记录心电图、血压及症状。

    4 .记录基线二维超声心动图图像。

    5 .静脉输注多巴酚丁胺，起始剂量：2 . 5 > g ，后依次按5 . 0 g 、7 . 5 t l g 、1 0 . 0 p i g

    递增给药。

    6 .在每一剂量开始3 m i n 后记录超声心动图，每一剂量的持续时间控制在

    5 ～1 0 m i n 。停药后6 m i n 记录恢复期超声心动图。

    7 .低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验的终止标准。

    ( 1 ) 节段性室壁运动异常得到改善。

    ( 2 ) 出现新的节段性室壁运动异常。

    ( 3 ) 达到最大剂量。

    ( 4 ) 心电图S T 段较基线下降超过0 . l m V 。

    ( 5 ) 出现心绞痛。

    ( 6 ) 出现严重心律失常。

    ( 7 ) S B P > 1 6 0 m m H g ，或D B P > 1 1 0 m m H g , S B P < 9 0 m m H g .

    ( 8 ) 出现其他不能耐受的症状。

    ( 9 ) 心率达到(1 9 0 - - 年龄)次 m i n ，或心率增快超过基线5 0 % (部分患者对多

    巴酚丁胺较敏感，即使在低剂量下，也可能出现类似在高剂量下的反应)。

    8 .对试验结果进行评价，书写报告。

    · 2 5 ·

    ◇

    心血管病学分册

    【判断标准】

    1 .阴性 完成试验，室壁运动异常的节段无任何改善，即无存活心肌。

    2 .阳性在试验过程中出现下列情况之一者，表明室壁运动异常的节段有存

    活心肌：

    ( 1 ) 试验中先出现节段性室壁运动异常改善≥1 级，随试验进行，原室壁运动

    改善的节段再度恶化，即“双向反应”；

    ( 2 ) 节段性室壁运动异常改善≥1 级(见下面“注意事项”第8 条)。

    【注意事项】

    1 .静息状态无室壁运动异常者，不须行本项检查。

    2 .建议对超声心动图图像质量进行评价。对图像不清晰或无法显示某些切

    面图像者，应在报告中予以说明。

    3 .检查时须备有氧气、除颤器、抢救药物等。

    4 .对危重患者或急性心肌梗死< 1 周者，建议尽可能在c c u I c u 床旁进行。

    5 .应使用微量注射泵或输液泵精确输注药物。

    6 .建议应用有关软件分析试验结果。

    7 .左心室的节段划分推荐使用1 6 段分段法。

    8 .节段性室壁运动异常按其严重程度划分为5 级：正常、低动力、无动力、反

    常运动、室壁瘤。

    9 .必要时低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验可与高剂量多巴酚丁胺负

    荷超声心动图试验一起进行， 即首先完成低剂量负荷试验， 随后继续进行高剂量负

    荷试验。

    《二)高剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验

    【原理】

    多巴酚丁胺是一种人工合成的选择性p 。受体激动药。大剂量[ > 2 0 > g ( k g .

    m i n ) ] 的多巴酚丁胺可明显增加心肌收缩力，增快心率，同时使血压轻度升高，从

    而增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血。其增加心肌耗氧量的程度与剂量呈正相关。

    逐步增加多巴酚丁胺的剂量所产生的心脏负荷效应，与逐步增加运动量所产生的

    负荷效应极为相似。

    【适应证】

    1 .冠心病的辅助诊断。

    2 .心肌血管重建术后再狭窄的辅助诊断。

    3 .对冠心病患者进行危险分层。

    4 .评估冠心病患者的活动耐力，或对菲心脏手术、有创性检查的耐受力。

    ·2 6 ·

    第6 章 超声心动图检查及药物负荷试验

    ——◇

    【禁忌证】

    1 .不稳定性心绞痛，急性心肌梗死。

    2 .未纠正的心功能不全。

    3 .梗阻性肥厚型心肌病。

    4 .严重室性心律失常、心房颤动、预激综合征并阵发性室上性心动过速。

    5 .附壁血栓及其他心内占位病变。

    6 .假性室壁瘤。

    7 .血压过高：S B P ≥1 6 0 m m H g 和(或)D B P ≥l l o m m H g 。

    8 .对多巴酚丁胺不能耐受。

    【试验方法】

    1 .一般取左侧卧位或平卧位。

    2 .建立静脉输液通路。

    3 . 连接标准1 2 导联心电图、 血压监护， 在给药前(基线)、 每一个剂量下和停

    药后(恢复期)均须记录1 2 导联心电图、血压及症状。

    4 .记录基线二维超声心动图图像。

    5 .静脉输注多巴酚丁胺，1 起始剂量：5 ~ g ( k g .m i n ) ，后依次按1 0 ~ g ( k g .

    m i n ) 、2 0 ~ g ( k g .r a i n ) 、3 0 t - t g ( k g .m i n ) 、4 0 > g ( k g .r a i n ) 递增给药。

    6 .在每一剂量开始3 m i n 后记录超声心动图，每一剂量的持续时间控制在

    5 ～1 0 m i n 。停药后6 m i n 记录恢复期超声心动图。

    7 .高剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验的终止标准。

    ( 1 ) 出现节段性室壁运动异常。

    ( 2 ) 出现新的节段性室壁运动异常。

    ( 3 ) 达到最大剂量。

    ( 4 ) 心率达到( 1 9 0 - - 年龄) m i n 。

    ( 5 ) 心电图S T 段较基线下降超过0 . l m V 。

    ( 6 ) 出现心绞痛。

    ( 7 ) 出现严重心律失常。

    ( 8 ) S B P > 1 6 0 m m H g ，或D B P > 1 1 0 m m H g , S B P % 9 0 m m H g .

    ( 9 ) 出现其他不能耐受的症状。

    8 . 如达到最大剂量， 心率仍未达标， 且无其他终止试验的指征， 可酌情静脉注

    射阿托品0 . 5 ～1 .O m g 。

    9 .对试验结果进行评价，书写报告。

    【判断标准】

    1 .阴性完成试验，无新的节段性室壁运动异常出现。

    · 2 7 ·

    ◇

    心血管病学分册

    2 .阳性在试验过程中出现新的节段性室壁运动异常，或原有的节段性室壁

    运动异常进一步恶化≥1 级。

    【注意事项】

    1 .建议对超声心动图图像质量进行评价。对图像不清晰或无法显示某些切

    陋图像者，应在报告中予以说明。

    2 .检在前应停用p 受体阻滞药、硝酸盐2 ～3 d 。

    3 .检查时需备有氧气、除颤器、抢救药物等。

    4 .应使用微量注射泵或输液泵精确输注药物。

    5 .建议应用有关软件分析试验结果。

    6 .左心室的节段划分推荐使用1 6 段分段法。

    7 . 节段性室壁运动异常按其严重程度划分为： 低动力、 无动力、 反常运动、 窒

    壁瘤。

    二、双嘧达莫(潘生丁)负荷超声心动图试验

    【原理】

    双嘧达莫(潘生丁)属磷酸二酯酶抑制药， 是一种血管扩张药。 正常冠状动脉

    对双嘧达莫的扩血管作用十分敏感， 但明显狭窄的冠状动脉对萁敏感性显著降低。

    故双嘧达奠可引起冠状动脉血流的再分布， 使狭窄的冠状动脉血流量降低， 即产生

    “窃血”现象，诱发心肌缺血。

    【适应证】

    同高剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。

    【禁忌证】

    1 .不稳定性心绞痛、急性心肌梗死。

    2 .未能纠正的心功能不全。

    3 .梗阻性肥厚型心肌病。

    4 .严燕室性心律失常、心房颤动、预激综合征并阵发性室上性心动过速。

    5 .有附壁血栓及其他心内占位病变。

    S .假性室壁瘤。

    7 .血压过高：S B P ≥1 6 0 m m H g 和(或)D B P ≥l l o m m H g 。

    8 .长期服用黄嘌呤类药物且不能停药。

    9 .氨茶碱过敏或不能耐受其甏作用。

    【试验方法】

    1 .一般取左侧卧位或平卧位。

    2 .建立静脉输液通路。

    ·2 8 ·

    第6 章 超声心动图检查及药物负荷试验

    ——◇

    3 . 连接标准1 2 导联心电图、 血压监护， 在给药前(基线)、 给药过程中和停药

    后(恢复期)均须记录1 2 导联心电图、血压、症状。

    4 .记录基线二维超声心动图图像。

    5 .双嘧达莫给药方案。首选低剂量方案：按双嘧达莫0 . 5 6 m g k g 静脉注射，注射4 m i n ，观察4 m i n ，记录超声心动图。如低剂量方案试验为阴性，但临床高度

    疑冠心病者，可酌情继续进行高剂量方案。方法：低剂量方案后，追加静脉注射双

    嘧达莫0 . 2 8 m g k g 持续2 m i n ( 总量0 . 8 4 m g k g ) ，再观察4 m i n 。无论是否出现节

    段性室壁运动异常，均静脉注射氨茶碱2 5 0 m g ，结束试验。

    6 .停药后l O m i n 记录恢复期超声心动图。

    7 .对试验结果进行评价，书写报告。

    【判断标准】

    同高剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。

    【注意事项】

    1 .双嘧达莫负荷超声心动图试验操作简便，但其敏感性低于高剂量多巴酚丁

    胺负荷超声心动图试验，且耐受性较差，近年来多被多巴酚丁胺试验替代。

    2 .检查前2 ～3 d 应停止饮用咖啡、茶、可乐等富含黄嘌呤的饮料。

    3 .氨茶碱为双嘧达莫拮抗药，为试验的必备用药。

    4 .其他参见高剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图试验。

    第7 章 心脏电复律与除颤

    体外心脏电复律是以患者自身心电信号为触发标志，在体外经胸壁同步瞬间

    发放高能电脉冲，使快速性心律失常转复为窦性心律。体外心脏电除颤则是应用

    瞬间高能电脉冲对心脏进行紧急非同步电击，以终止心室颤动(包括心室扑动)，恢

    复心脏搏动。

    【基本原理】

    在极短暂的时间内给心肌通以高能电脉冲，使大部分心肌纤维(约7 5 % 以上)

    同时除极，抑制心肌内各种异位起搏点及边界电流，阻断快速性心律失常的折返途

    径，从而使心脏起搏传导系统中自律性最高的窦房结得以重新控制整个心脏电活

    动，恢复窦性心律。

    体外同步电复律时高能电脉冲的发放必须以患者自身心电信号为触发标志，同步发放在R 波降支或S 波起始后3 0 m s 的心室绝对不应期，从而不在心室的易

    损期中发放高能电脉冲，避免引起心室颤动等并发症。

    为确保体外电复律除颤的安全性和减小对心肌组织的损伤，均采用直流电为

    电能。

    【适应证】

    任何导致血流动力学障碍，而且药物不能及时有效控制的快速性心律失常，例

    如：心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、心室扑动或颤动。

    心房颤动是直流电复律治疗中最常见的一种心律失常。须根据患者的病因、病程、心脏功能和心房大小等因素，判定是否是电复律治疗的适应证或禁忌证。

    心房颤动的电复律适应证：

    1 .风湿性心脏病患者，心房颤动持续时间< 1 年，心功能I ～Ⅱ级( N Y H A ) ，X 线胸片的心胸比例< 5 5 % ，超声心动图检查左心房内径< 4 5 m m 。

    2 .持续性心房颤动伴快速心室率，药物治疗无效，加重或诱发心力衰竭或心

    肌缺血。

    3 .去除或有效控制心房颤动的基础病因(如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎

    ·3 0 ·

    第7 章 心脏电复律与除颤

    ——◇

    等)后，心房颤动持续存在。

    4 .风湿性心脏病患者，外科行二尖瓣置换术3 ～6 个月后，左心房内径已弼显

    减小，但仍有持续心房颤动者。

    5 .阵发性心房颤动经房室旁路快速传导，导致血流动力学不稳定。

    【禁忌证】

    1 .慢性心房颤动，病程> 1 年。

    2 .风湿性心脏病患者，左心房内径> 4 5 m m ，或严重心功能不全。

    3 .合并洋地黄中毒或严重电解质紊乱(例如低钾血症)。

    4 .风湿活动期或心肌炎急性期。

    5 .未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因(例如甲状腺功能亢进、心肌

    梗死、肺炎等)。

    6 .检查发现心房内血栓或近期血栓栓塞史。

    7 .电复律后，患者不能耐受长期抗心律失常药物治疗。

    8 .既往二次电复律成功，并且服用维持窦性心律的抗心律失常药，但短期内

    心房颤动复发。

    9 .合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征(已安装起搏器者除

    外)。

    1 0 .慢性心房颤动患者不能接受抗凝治疗者。

    【术前准备】

    1 .纠正诱发快速性心律失常的病因(例如电解质和酸碱平衡紊乱)，控制心力

    衰竭。

    2 .停用洋地黄类药物2 4 h 。

    3 .慢性心房颤动患者，复律前华法林抗凝治疗3 周，I N R 控制2 . 0 - - - 3 .O ；复律

    前l 周服用胺碘酮( 0 . 2 g ，3 d ) ，或复律前l ，- 3 d ，服用奎尼丁( 0 . 2 g ，3 d ) 。

    4 。复律前禁食1 2 h 。

    5 .向患者及家属简述电复律的过程，必要性和可能发生的并发症。请患者或

    委托人签署知情同意书。

    6 .检查氧气设备、麻醉机、吸引器、心电监护仪、心脏临时起搏器程各种抢救

    药品。

    7 .心室扑动和心室颤动的电除颤属紧急心肺复苏的重要环节，应立即进行，无须向家属详细交待。

    【治疗操作】

    1 .患者平卧硬板床，去除假牙，脱去上衣。建立静脉通路，测量皿压，记录1 2

    导联心电图，连接心电监护导联和除颤器的心电图导联。

    ·3 1 -

    ◇

    心血管病学分册

    2 .心脏复律除颤器接通电源和接地后，在示波屏上选择R 波振幅高大的导

    联，并选择同步复律，检查示波屏上的同步信号是否准确。转复除颤电极板上均匀

    涂上导电胶或裹以4 层湿生理盐水纱布。

    3 .通过麻醉机对患者进行面罩吸氧。静脉缓慢推注地西泮( 0 . 3 ～0 . 5 m g

    k g ) 或氯胺酮( 0 . 5 ～1 .O m g k g ) ，或硫喷妥钠( 1 . 5 ～3 . O m g k g ) ，使患者进入噱咙

    或嗜睡状态，表现为不能正常数数或睫毛反射消失。

    4 .选择输出能量，心房颤动患者一般为1 5 0 , - - , 3 0 0 J ，心房扑动为2 5 ～5 0 J ，窒

    上性心动过速为5 0 , - - —1 5 0 J ，室性心动过速i 0 0 —- 2 0 0 J 。 心室扑动或颤动时采用非

    同步除颤，除颤能量为3 0 0 ～3 6 0 J 。

    5 .采用标准位(两个电极板分别放在前胸心尖部和胸骨右缘第2 ～3 肋间)或

    前后位(两个电极板分别放在背部左肩胛下区和胸骨左缘第3 ～4 肋间)，将电极板

    与皮肤接触紧密。

    6 .再次确认同步性能正常后，充电到设定能量后放电转复。

    7 .转复成功后，观察心率、心律、血压和呼吸状况，请患者活动一下四肢和做

    伸舌动作，了解有无血栓栓塞。

    【术后处理】

    1 .监测心率、血压2 4 h 。

    2 .酌情静脉用药减少心律失常的复发。

    3 .心室扑动或颤动患者，应纠正酸碱平衡紊乱，去除诱发因素。

    4 .心房颤动患者，服用长期抗心律失常药，预防心房颤动复发，华法林抗凝治

    疗4 周。

    ·3 2 ·

    第8 章 体外反搏术

    【原理】

    体外反搏( e x t e r n a l c o u n t e r p u l s a t i o n ，E C P ) 是在有创性主动脉囊内反搏原理

    的基础上发展起来的一种无创性治疗方法。其原理是在心室舒张期对裹扎在四肢

    及臀部的囊袋加压，使受压部位动脉阻力增加，提高主动脉舒张压，从而增加冠状

    动脉及颈内、外动脉的灌流量，改善缺血器官的血液供应。

    【适应证】

    1 .冠心病劳力性心绞痛、心肌梗死、病态窦房结综合征。

    2 .脑血栓、脑腔隙性梗死、脑供血不全、脑动脉硬化症。

    3 .血栓性闭塞性脉管炎、大动脉炎。

    4 .眼科疾患视网膜动脉栓塞、视神经炎等。

    5 .突发性耳聋。

    【禁忌证】

    1 .主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤、高血压病、脑出血、出血性疾患、食管静脉曲

    张、肝硬化腹水、椎间盘突出。

    2 .严重心功能不全慎用，因体外反搏可增加静脉回心血量，加重肺淤血。

    【方法】

    患者取平卧位，在四肢与臀部缚以大小气囊袋，并与体外反搏机接通，选用V 4

    心电图导联电极，以R 波为触发信号，自动调节充气、排气时间与心脏舒张期、收

    缩期相一致，保证在舒张早期充气，收缩期迅速放气。

    【疗程】

    每天1 次，每次l h ，1 2 次为1 个疗程。一般须进行3 ～4 个疗程方可见效。

    第9 章 动脉及深静脉穿刺置管术

    【适应证】

    经动脉或深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。

    【禁忌证】

    1 .穿刺部位感染。

    2 .穿刺置管处血管闭塞或严重病变。

    3 .其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。

    【操作方法和程序】

    1 .基本操作方法

    ( 1 ) 局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。

    ( 2 ) 局部麻醉：采用2 % 的利多卡因溶液进行局部麻醉。

    ( 3 ) 穿刺和置管。

    2 .动脉穿刺和置管

    ( 1 ) 经股动脉穿刺置管： 由于股动脉内径大、 技术容易掌握、 血液循环不容易受

    损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方

    法。

    ①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。如果两侧腹股沟

    处股动脉搏动相当，则一般选择右侧股动脉。如果股动脉在l 周内曾被穿刺过，最

    好使用对侧股动脉。穿刺点应选择在股横纹下方约2 c m 处，股动脉搏动正下方。

    穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带， 使术后止血困难。穿刺点过低， 则因股

    动脉进入收肌管位置较深， 穿刺不易成功，且有动脉分支， 另有股静脉走行于股动

    脉下方，容易造成动静脉瘘。

    ②采用2 % 利多卡因局部浸润麻醉。先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方

    向进穿刺针， 估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。 每次注药前先回抽

    注射器，证实无回血后再行注入。以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。

    ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针

    · 3 4 ·

    第9 搴 动脉及深静脉穿刺置管术

    ——◇

    与皮肤成3 0 。～4 5 。角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动

    时，即可刺破蛊管，觅搏动性盥流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。肝素盐水冲洗鞘管。

    ( 2 ) 经桡动脉穿刺置管

    ①适应证：桡动脉搏动好，A l l e n 试验阳性。A l l e n 试验用于评价穿刺侧手掌

    是否存在双重血供及其程度。同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉3 0 ～6 0 s ，随

    后松开对尺动脉的压迫。松开后1 0 s 之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。

    更为客观的动脉循环评价可以通过改良的A l l e n 试验获得：采用示指或拇指

    进行血氧饱和度检测来代替手颜色的恢复，可以持续评价桡一尺循环的完整性。尺

    动脉压力释放后如果盎氧饱和度持续下降，则表明反应异常，不熊采用经桡动脉途

    径。如果患者需要再次经已经穿刺过的桡动脉行介入治疗，则可行反式A l l e n 试

    验：同时压迫桡动脉和尺动脉后释放桡动脉以检测是否存在无症状性近端桡动脉

    梗阻，如果异常，则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。

    有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管：腹主动脉以下的血管病变(髂动脉、股动脉)，如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等，使之不能选择股动脉路径；服

    用华法株等抗凝药物；由于心功能差等原因患者不能长时间平卧。

    ②禁忌证

    绝对禁忌证：穿刺侧无桡动脉搏动；A l i e n 试验阴性，提示掌弓侧支循环不良；

    穿捌侧存在肾透析用的动静脉瘘管。

    相对禁忌证：桡动脉搏动差或细小，尤其是身材矮小的老年妇女；有大血管异

    常的病史(如锁骨下动脉异常)；用6 F 或7 F 鞘管不能完成的治疗；不能用右桡动

    脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳

    动脉的介入治疗。

    ③桡动脉鞘管置入技术：手臂外展7 0 。角，手腕保持过伸位。可以采用手腕下

    方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患者呈4 5 0 焦，并

    允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。

    取腕横纹近端3 c m 左右为穿刺点，予1 % 利多卡因浚润麻醉，注意麻醉药不宜

    过多，以免影响对桡动脉搏动的触摸。

    穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一

    般选择桡骨茎突近端l c m 处。如果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1 ～2 c m 。

    采用2 1 号穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致，角度为3 0 。～

    6 0 0 ，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉，再缓慢遐针至针尾部有

    血液喷出。注意尽可能第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为困

    ·3 5 ·

    ◇

    心血管病学分册

    难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 m i n 或更长时间，再次穿刺需要在前一次穿

    刺部位的近心端1 ～2 c m 。穿刺成功后送入2 5 c m 0 . 0 1 9 英寸直导丝，若导丝不能

    插入，可能系钢丝顶在动脉的内侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍微

    旋转，还可在直导丝的头端做一个小J 形弯曲。其他导致导丝送入困难的原因还

    有血管弯曲、 痉挛、 桡动脉闭塞或狭窄、 钢丝进入小的血管分支、 肱动脉发出桡动脉

    的起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。在这些情况下，可以经穿刺针注入

    少许造影剂以查明原因， 或换用亲水涂层的超滑导丝， 或经穿刺针给予血管扩张剂

    硝酸甘油。推送导丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，应在透视下操作直到导丝超过

    尺骨鹰嘴水平。刀刃朝上切开皮肤，送人1 1 c m 5 F 或6 F 鞘管。

    ( 3 ) 经肱动脉穿刺置管： 碘伏消毒肘窝处皮肤， 仔细触摸肱动脉搏动， 在肘横线

    上方肱动脉经过处皮下注射2 % 利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良

    S e l d i n g e r 或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔，见血液从穿刺针尾部喷出后，送人

    导丝及鞘管。一般来说，6 F - - - 8 F 鞘管均很容易置入。

    3 . 深静脉穿刺和置管 深静脉穿刺路径有多种， 包括锁骨下静脉、 颈内静脉、颈外静脉、 股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、 头静脉、 腋静脉等)。 穿刺路径的选择

    无严格的限制， 常取决于术者的经验和习惯， 患者血管的解剖特点及特殊临床特点

    如病情是否紧急、 体型、 体位、 凝血功能、 有无肺疾患等。 最常选择的路径为经颈内

    静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。

    ( 1 ) 颈内静脉穿刺置管：颈内静脉路径的优点为，a .解剖位置相对固定，插管

    的成功率较高； b . 距右房距离短且较直， 易于将导管置入右房或上腔静脉； c . 并发

    症少于锁骨下静脉穿刺路径。由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静

    脉粗大、 距颈内动脉又相对较远、 右肺尖稍低于左肺尖， 胸膜损伤的可能性小、 胸导

    管位于左侧等原因，临床上往往采取右颈内静脉穿刺。穿刺方法如下。

    ①患者取T r e n d e l e n b u r g 体位(平卧头后仰位)， 以伸展颈部， 减少空气栓塞。

    肥胖、肌肉发达或颈部较短的患者，可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。患者头

    转向穿刺静脉对侧(左侧)；

    ②确定穿刺部位，必要时做好标记；

    ③碘伏消毒后2 % 利多卡因局部浸润麻醉；

    ④选择穿刺径路，常用的颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路和后侧径

    路。

    A .中央径路：

    用左手确定胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头及锁骨所形成的三角，触摸颈动脉搏

    动÷并在穿刺时固定皮肤。

    先用注射器接2 0 ～2 4 G 针头定位颈内静脉，以减少误穿颈动脉和定位困难时

    · 3 6 ·

    第9 章 动脉及深静脉穿刺置管术

    ——◇

    的组织损伤。将针头置于前述三角的顶端，与皮肤成3 5 。～4 5 。角向同侧乳头方向

    进针。如未回抽到静脉血，可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。

    定位成功后，将注射器接3 英寸长的1 8 G 薄壁静脉穿刺针，沿定位方向在持

    续负压吸引下进针，抽吸到通畅的静脉回血后，移去注射器。此时应注意迅速用手

    指堵住穿刺针尾部，以防空气栓塞。

    经穿刺针置入4 5 c m 长的J 形头导引钢丝，导丝应在无阻力的情况下置入。

    导丝置入后推出穿刺针。固定导丝位置并注意患者心律变化，因为导丝置人过深

    会进入右心室刺激右心室壁，导致室性期前收缩或短阵室速。此时将导丝退出少

    许即可，一般不须给抗心律失常药物。

    用1 1 号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。

    沿导丝置人鞘管。注意保持导丝的末端始终露出于鞘管。

    退出导丝，用注射器抽吸回血后，用肝素盐水冲洗鞘管。

    可用缝线将鞘管固定于皮肤。

    如无透视帮助，置管后常规摄胸片确定鞘管位置。

    B .前位径路：

    用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动，并在穿刺时固定皮

    肤。

    用注射器接小号针头( 2 0 ～2 2 G ) 定位颈内静脉，在颈动脉搏动的外侧0 . 5 ～

    1 . 0 c m ，与皮肤成3 0 。角，针尖指向乳头方向进针。

    定位穿刺成功后，将注射器接1 8 G 薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般为4 c m ，如果进针时未吸到回血，可将穿刺

    针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针。

    送人导丝及鞘管方法同“中央径路”。

    C .后位径路：

    定位胸锁乳突肌后缘。

    用注射器接小号针头( 2 0 ～2 2 G ) 定位颈内静脉，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上

    5 c m 处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点的上方)进针，针尖向前指向胸骨上切迹，并

    与矢状面和水平面成3 0 。～4 5 。角。如未抽到回血，可稍向前或向后调整穿刺针方

    向后在进针。

    定位穿刺成功后，将注射器接1 8 G 薄壁静脉穿刺针，沿与定位针相同的方向，在持续负压吸引下缓慢进针，深度一般不超过5 ～7 c m ，如果进针时未吸到回血，可将穿刺针缓慢后退，调整方向后再缓慢进针，有时在针头回撤时也可能进入颈内

    静脉。

    送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。

    · 3 7 ·

    ◇

    心血管病学分册

    ( 2 ) 锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是置入中心静脉导篱、漂浮导管及起搏

    电生理导管的常用路径，此部位穿刺易于固定，对患者活动影响较小，患者头颈部

    的活动也较少影响导管的位置。但锁骨下静脉穿刺的并发症率较高、风险大，如气

    胸、血胸、误穿锁骨下动脉等。在肺充气过度的患者，如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用P E E P 以及出凝虫功能障碍的患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。穿刺方法如

    下。

    ①患者取1 5 。～2 5 0 角头低仰融位或平卧位，头部偏向操作对侧。嘱患者两扇

    放松，充分外展，必要时可去枕，将两肩胛之阅垫高，或嘱患者取向后垂头仰卧位。

    ②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘，下至乳头水平，肩部及上臂前厦均应

    包括在内。此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧，锁骨下静脉穿刺不成

    功可换为颈内静脉穿刺。

    ③确定穿刺点：沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标

    志，其下I ~ - ~ 2 c m 即为穿刺点。

    ④2 % 利多卡因局部浸润麻醉。

    ⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤，示指放于胸骨上窝作

    方向指示。

    ⑥从定位点穿刺皮肤，针尖指向胸骨上窝方向，穿刺针与胸廓呈1 5 。～3 0 0 角，持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针，密切注意有无回血。如估计针尖已接近

    锁骨下静脉，但未见回血，则须将穿刺针尖退至皮下，向上或向下调整穿刺方向，重

    复操作。

    ⑦一旦有淄血，应立即停止移动，固定穿刺针，拔下注射器，从流出血液的颜色

    和速度判断是否为静脉血。确认后放入导引钢丝(若有X 线，应荐次确认导丝在

    静脉系统或右心房或右心室内)，拔出穿刺针，用刀片在穿刺部位皮肤作一小切舀，置入扩张管和鞘管，将导引钢丝连同扩张管一并拔出，固定鞘管。

    ⑧肝素盐水冲洗鞘管。

    ⑨如果没有X 线透视，应拍胸片确认鞘管位置。

    ( 3 ) 股静脉穿刺术：经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短的心导管术，穿刺较为容易，严重并发症少。穿刺方法如下。

    ①患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋。

    ②碘伏消毒双侧腹股沟区，上至脐水平，下至膝盖，两侧至腋中线，以便在一侧

    穿刺不成功后改穿另一侧。

    ③触摸股动脉搏动，在股动脉内侧1 c m 、腹股沟韧带下2 ～3 c m 处作为股静

    脉穿刺部位。

    ④2 % 利多卡因局部浸润麻醉。

    · 3 8 ·

    第9 章 动脉及深静脉穿刺鬣管术

    ——◇

    ⑤在穿刺点皮肤做一小切口，并可适当进行钝性分离。

    ⑥左手示指及中指触及股动脉搏动，选用1 6 - - - ，1 8 G 穿刺针，尾部接带有生理

    盐水的注射器， 针尖斜面向上， 以与皮肤呈3 0 。 ~ - - 4 5 。 角刺入皮肤， 持续保持负压， 当

    穿刺针进入股静脉时，注射器内可觅静脉回血。

    ⑦右手撤走注射器， 左手固定穿刺针并迅速用示指堵住穿刺针尾， 以免出血过

    多或空气吸入。

    ⑧经穿刺针缓慢送入导引钢丝， 有阻力时霹轻轻旋转穿刺针或调整导丝方向，不可强力操作，必要时在X 线下观察导丝位置，通常需将导丝送入1 5 c m 以上。

    ⑨撤出穿刺针，沿导丝送入鞘管，注意导丝尾端应始终露出于鞘管外数厘米，鞘管到位后，将导丝及扩张管一并退出。

    ⑩肝素盐水抽吸、冲洗鞘管。

    【并发痍与防治】

    1 .动脉穿刺的并发症 由于所选择的动脉穿刺路径不同，各种血管并发症的

    种类及发生概率不尽相同， 主要的血管并发症包括出血、 斑肿、 感染、 假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞等。

    ( 1 ) 出皿与血肿。

    ①原因：

    反复穿刺导致股动脉周围小动脉分支或毛细血管丛损伤，引起局部渗血；

    穿刺点过高导致术后压迫止盘困难；

    穿透血管后壁，血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后皿肿；

    拔出动脉鞘管后压迫止皿不当、压迫时间过短或患者过早下床活动；

    肝素用量过大。

    ②预防：

    严格、规范、准确的股动脉穿刺，争取一次穿刺成功，避免反复、多次穿刺；

    严格掌握肝素用量；

    正确的压迫止血方法；

    叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体， 避免过早下床， 密切观

    察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。

    ③处理：

    穿刺局部出皿，应立即给予压迫止血，并尽可能将皮下淤血挤出。稳定后可考

    虑局部理疗，促进血肿吸收；

    监测患者血压、血红蛋白，根据情况绘予补液、输血、升压药物；

    必要时借助超声检查判断出血部位，是否有活动出血。若出血加重，考虑外科

    手术或介入处理。

    · 3 9 ·

    ◇

    心血管病学分姆

    ( 2 ) 感染：穿刺点皮肤的感染会引起局部红、肿、热、痛，重度感染会导致菌血症

    甚至感染性心内膜炎。患者会出现发热、寒战及相应的心脏体征。

    ①预防：严格的皮肤消毒及无菌措施，包括衣服、帽子、舀罩等。

    ②处理：轻度的局部感染可以局部消毒、换药、引流，讶服或静脉使用抗生素。

    出现菌血症时应根据盅培养结果选择敏感抗生素，必要时外科手术治疗。

    ( 3 ) 血管损伤。

    ①动脉夹层：多见于股动脉、髂动脉及腹主动脉，在X 线透视下，沿血管壁有

    造影剂滞留。

    A .原因：

    患者原有严重的主动脉硬化、狭窄病变；

    髂动脉、腹主动脉严重扭曲；

    穿刺或推送导丝时动作粗暴。

    8 .预防：

    术蓠对穿刺血管的认真、仔细检查与评价，对可疑血管病变应行超声检查明确

    病变性质与程度；

    动脉穿刺准确、规范，穿刺针刺入动脉后回血顺畅活再送入导丝；

    推送导丝过程中，动作轻柔，如遏阻力，切忌盲舀用力，应选择带亲水涂层的超

    滑导丝，在X 线透视下缓慢推送导丝，导丝通过扭曲、狭窄的病变后，沿导丝缓慢

    送入动脉鞘管，强尽可能选择小鞘管；

    对于严委狭窄、扭艟的髂动脉、腹主动脉，应选择长鞘管以减少介入检查或治

    疗导管对血管的损伤。

    C .处理：

    动脉夹层一经确诊，需密切监测患者重要生命体征及血红蛋囱，视病情决定内

    科保守治疗抑或外科手术治疗；

    一般夹层不影响肢体供血可不处理；

    严重夹层可行支架置入术或外科手术治疗。

    ②血管破裂：包括动脉主支(髂动脉、腹主动脉)及其分支的破裂。患者会出现

    腹腔及盆腔内出血及血肿，严重时哥导致失撒性休克。

    A .原因：

    动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲；

    操作动作粗暴。

    B .预防：

    术前对穿刺血管的认真、仔细评价；

    穿刺方法准确、规范，一定要在穿刺针尾部阐血好时再送入导丝，推送导丝过

    ·4 0 -

    第9 章 动脉及深静脉穿刺置管术

    ——◇

    程中遇到阻力，应在X 线透视下，缓慢推送导丝或换用带亲水涂层的超滑导丝；

    尽可能选择小壹径鞘管。

    C .处理：

    密切监测患者重要生命体征及血红鬣白，必要时给予补液、输血及升压药物；

    分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；

    大的血管破裂则须外科手术治疗。

    ③假性动脉瘤：血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，收缩期血液嘲管腔流入血肿

    腔内，舒张期皿液自血肿腔流入动脉腔内。穿刺部位可以触及搏动性肿块，听诊W

    以闻及明显的血管杂音，血管超声多普勒检查可以确诊。

    A .原因：

    穿刺不当；

    压迫止血不当；

    动脉鞘过大，造成仓l 曩过大。

    B .预防：

    准确、规范的股动脉穿刺；

    正确的止皿方法。

    C .处理：

    在超声多普勒指导下，用手或血管滕迫器压迫股动脉破口(瘤颈部)，若超声提

    示无血液流动信号，加压包扎2 4 ～4 8 h ；

    瘤腔内注射凝血酶等促凝物质；

    外科手术治疗。

    ④动静脉瘘：由于穿刺时同时穿透动、静脉，在动、静脉之间形成交通。多在穿

    刺后数天内出现，穿刺部位听诊可以闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声显示动

    静脉间有相交通的通道。

    A .原因：

    穿刺点过低，股动、静脉同时被穿透；

    导引钢丝送入动脉过短，送入动脉鞘时，鞘芯穿透动静脉管壁。

    B .预防：

    准确、规范的股动脉穿刺。

    C .处理：

    损伤较小的动静脉瘘，可在超声指导下压迫，效果不确定；

    损伤大的动静脉瘘须外科手术治疗。

    ⑤血管闭塞：多发生于经桡动脉及肱动脉穿刺置管，动脉损伤后远端血管闭

    合。穿刺部位远端动脉搏动消失，超声多普勒检查可以确诊。

    · 4 1 ·

    ◇

    心血管病学分册

    A .原因：

    穿刺血管过于细小；

    术后加压包扎过紧或时间过长。

    B .处理：部分患者血管闭塞后可以再通，闭塞远端肢体可以通过其他血管供

    血。如果出现远端肢体缺血情况，须外科手术治疗。

    ⑥血栓和栓塞：

    A .原因：

    穿刺困难、操作时间过长或患者存在高凝状态等因素，会导致穿刺针内、导丝

    及鞘管表面形成血栓，血栓脱落后会随血流到达远端动脉；

    在送人导丝及鞘管的过程中，由于操作方法不当、动作过于粗暴，或动脉本身

    存在着严重的狭窄、 硬化、 扭曲， 使得血管内膜的粥样斑块脱落， 引起远端动脉的栓

    塞；

    卧床时间过长， 或加压包扎过紧、 时间过长， 导致深静脉内血栓形成， 血栓脱落

    引起肺栓塞。

    B .预防：

    术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价；

    穿刺前肝素盐水认真冲洗穿刺针、导丝及鞘管；

    穿刺方法正确、规范，手法轻柔，在送导丝有阻力时，应选择超滑导丝在X 线

    透视下操作；

    避免加压包扎过紧、时间过长；

    嘱患者尽早下床活动；

    高危患者预防应用抗凝药物。

    C . 处理： 一般小动脉栓塞不须特殊处理； 深静脉血栓形成应积极抗凝治疗， 避

    免发生肺栓塞，如发生肺栓塞时，应视病情采取相应紧急抢救措施。

    2 .深静脉穿刺的并发症

    由于所选择路径不同，深静脉穿刺的并发症种类与概率亦不尽相同。常见的

    并发症有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞。

    ( 1 ) 出血与血肿： 由于穿刺方法不当、 反复多次穿刺， 导致血管分支或周围组织

    毛细血管损伤， 误穿周围的动脉特别是损伤不易压迫止血的动脉， 或患者存在凝血

    功能障碍，会导致局部出血或血肿，颈部的血肿还会压迫气管和神经。预防的关键

    在于正确、 规范的操作方法， 力争一次穿刺成功， 避免多次、 反复穿刺。 股静脉穿刺

    发生的出血和血肿可以压迫，而严重的颈部血肿则须外科切开引流。

    ( 2 ) 感染： 可以表现为穿刺部位的红、 肿、 热、 痛， 严重时会出现败血症。 预防在

    于操作过程中严格的无菌操作。

    ·4 2 ·

    第9 章 动脉及深静脉穿刺置管术

    一——< >

    ( 3 ) 血管损伤：

    ①血管破裂： 不同部位的血管破裂可分别引起胸腔、 腹腔及盆腔积血，严重时

    须静脉补液及输血。 发生原因可能有血管腔过于细小、血容量不足、 操作手法粗暴

    等。 预防措施包括术前对血容量认真评估，仔细辨认穿刺针尾部血流速度及颜色，必要时X 线透视下证实导丝在静脉系统内，再置入鞘管。

    ②动静脉瘘：见动脉穿刺并发症。

    ( 4 ) 血栓及栓塞： 当患者存在高凝状态、 静脉压高、 卧床时间过长等情况时均易

    导致深静脉血栓形成， 肺栓塞发生率明显增高，应注意预防。 血管超声多普勒检查

    可以明确深静脉血栓形成的诊断。高危患者可以预防性应用抗凝药物。深静脉血

    栓形成应积极抗凝治疗，出现肺栓塞时应视病情给予相应紧急治疗。

    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    第一节 右心导管检查及造影

    【原理】

    利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、 血氧和心排血量测定， 经导

    管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。

    【适应证】

    1 .各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。

    2 .瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。

    3 .进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血

    量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。

    4 .缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。

    5 .肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。

    6 .腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。

    7 .心脏移植患者心、肺循环状况的评估。

    8 .右心及腔静脉肿瘤。

    【禁忌证】

    无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

    1 .急性感染期间。

    2 .急性或亚急性细菌性心内膜炎。

    3 .严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法

    林，进行难以压迫部位血管穿刺。

    4 .未控制的严重心律失常、电解质紊乱。

    5 .严重肝、肾功能损害慎行右心造影。

    ·4 4 ·

    第1 0 掌 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    6 .未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过

    敏者禁行血管造影。

    【操作方法及程序】

    1 .所需物品及术前准备

    ( 1 ) 药品：消毒期碘伏，王% 剩多卡因，肝素盐水，造影翔及各种抢救药晶。

    ( 2 ) 静脉穿刺针和血管鞘，右心导管和0 . 0 3 5 Ⅳ导引钢丝，无菌注射器。

    ( 3 ) 心脏监护仪、多导生理记录仪、除颤器、临时起搏器、气管插管、辅助通气设

    备、高基注射器。

    ( 4 ) 向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危过敏患者并采

    取相应预防措施。

    ( 5 ) 阍患者说鞠术中须与簇生配合的事项，蠢患者及家属解释术中可畿出现的

    并发症。

    ( 6 ) 签署知情同意书。

    2 .手术方法

    ( 1 ) 手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。

    ( 2 ) 压力测定：S e l d i n g e r 法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X 线透视下经上腔或

    下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，焘至顶端嵌入肺小动脉，依次

    测定各部位的压力并记录压力曲线。

    ( 3 ) J I t 氧检测： 分别抽取上、 下腔静脉， 右心房(上、 中、 下)， 右心室流人道、 中

    部、流出道，肺动脉(总于、左、右)郓毅动脉蛊标本，测定盎氧含量和氧饱穰度。

    ( 4 ) 可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。

    ( 5 ) 须右心血管造影者，送入猪尾导管或B e r m i n g 导管至相应部位进行造影。

    ( 6 ) 检查结束焉，拔除鞘管，局部压迫止盎，热压包扎。

    3 .术后处理

    ( 1 ) 穿刺部位肢体制动4 - - ~ 6 h ，严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。

    ( 2 ) 使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排宝。

    4 .并发症预防和处理

    ( 1 ) 导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常：应调整导管位置或撤

    出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对鳖颤及影响疯流动力

    学的心律失常应行电复律治疗。

    ( 2 ) 急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失：应终止检查并给予相应抢救

    措施。

    ( 3 ) 空气栓塞：应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。

    ( 4 ) 肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉皿栓者应

    ·4 5 ·

    ◇

    心血管病学分册

    避免使用相关静脉入路。

    ( 5 ) 导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应

    在X 光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽

    量减少所造成的损害。

    ( 6 ) 心肌穿孑L ：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引

    流，密切观察盥压及心影变化。若破嗣较大、出血不止，应紧急外科手术修补。

    ( 7 ) 与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭翻造影荆肾病：尽量使用非

    离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给予苯海拉踢，对严重

    过敏反应者还应使用肾上腺素、H 2 受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢

    化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药

    物(糖皮质激素、苯海拉明等)，肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者

    可给予利尿剂。

    ( 8 ) 与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解

    剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消

    毒和无菌技术操作(详见第9 章)。

    【结果判断与临床意义】

    1 .右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血

    管楔压和心排鹿量，有助于判定肺循环和心功能状况。

    2 .根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分流，并计算分流量。

    3 .右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管

    畸形及瓣膜状况。

    第二节 心脏漂浮导管检查

    【原理】

    利用气囊血流导向导管即漂浮导管(S w a n - G a n z 导管)，在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测

    定心排血量。

    【适应证】

    1 .急性心肌梗死并发症：

    ( 1 ) 严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；

    ( 2 ) 右室梗死的诊断及指导治疗；

    ( 3 ) 各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及

    · 4 6 ·

    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    指导治疗。

    2 .多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原阏休克、严重外伤或大

    丽积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断和治疗。

    3 .急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。

    4 .鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征

    ( A R D S ) 、急性肺栓塞。

    5 . 鉴别引起严熏血流动力学改变的疾病， 如缩窄性心包炎、 限制型心肌病、 心

    包压塞。

    6 .心脏瘸患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期

    的血流动力学监测。

    【禁忌证】

    无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。

    1 .急性或亚急性感染性心内膜炎。

    2 .未控制的严重心律失常。

    3 .凝盎异常及燃盎性疾患。

    【操作方法及程序】

    直流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠

    心病监护室( c c u ) 、危重监护室( I C U ) 、或手术室等进行。对少数导管植入困难

    者，可在X 线投视下完成。

    1 .所需的设备

    ( 1 ) 药品：消毒用碘伏、 1 % 利多卡因、 肝素盐水、无菌注射器及各种抢救药品。

    ( 2 ) 静脉穿刺针和血管鞘、S w a n - G a n z 导管、压力冲洗系统、压力换能器。

    ( 3 ) 生理监测记录仅、除颤器、临时起搏器、气管插管辅助通气设备。

    2 .术前准备

    ( 1 ) 应向患者及家属解释操作目的以及可能发生的并发症，以取得配合，并签

    署知情同意书。

    ( 2 ) 导管插入部位应备皮、消毒、铺无菌巾，提供尽可能大的无菌范围。

    ( 3 ) 导管置入过程中应严格无菌操作并尽可能要求无菌环境。

    3 .手术方法

    ( 1 ) 将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测

    下推送导管。当导管尖端到达右心房时( 距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约

    1 0 - - - 1 5 c m ， 距股静脉穿刺点4 0 ～4 5 c m ) ， 球囊充气1 . 0 ～1 . 5 m l ， 然后在严密的心电

    和压力的监测下， 平稳推送导管， 通过三尖瓣、 右心室， 进入肺动脉， 直到肺楔压图

    形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的

    ·4 7 ·

    ◇

    心血管病学分册

    消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压， 球囊放气时记录到肺动脉压。一般情

    况下，从颈内静脉穿刺点导管进入4 5 - - ~ 5 0 c m ，或从股静脉穿刺点导管进入6 5 c m ，则可到达肺动脉的恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布

    包扎，必要时投照X 片再次确定位置。

    ( 2 ) 心排血量( C O ) 测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪C O 附

    件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接1 0 m l 注射器和注射液的输液管；启动

    监护仪上的C O 开关，并进行参数调定，待准备( r e a d y ) 信号出现，用专用注射器吸

    入1 0 m l 室温生理盐水，(心衰患者可用5 % 葡萄糖1 0 m l )，排空气体。按启动

    ( s t a r t ) 键， 5 s 内将1 0 m l 液体快速、均匀、 连续注入右心房。 正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3 次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平

    均变异性约4 % 。

    【并发症的预防及处理】

    1 .心律失常 常发生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是

    高危患者如： 急性心肌梗死、 心力衰竭、 休克、 低氧血症、 肺动脉高压等患者容易发

    生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。

    2 .导管内血栓形成 见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。

    处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时

    应拔除导管。

    3 .感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措

    施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔

    除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。

    4 .气胸 见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺

    部疾病( C O P D ) 或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体；

    少量气体可自行吸收，无须特殊处理。

    5 .肺栓塞 由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形

    成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导

    管，重新定位，X 线胸片检查导管位置；每次测定肺楔压时间应< 1 5 s 。

    6 .气囊破裂 发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功

    能。

    7 .少见并发症有

    ( 1 ) 肺动脉破裂： 由于气囊充盈过度、 用液体充盈气囊、 导管打折及原有肺动脉

    高压等造成。应注意导管不宜置人过深； 尽量减少气囊充盈次数和充盈时间；避免

    导管在肺动脉内打折。

    ( 2 ) 束支传导阻滞：由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良性和暂

    ·4 8 ·

    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。

    ( 3 ) 导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大

    的患者。预防措施为，当导管向前推送入1 5 c m 以上仍无压力改变时，应缓慢回撤

    导管后再向前送，以避免导管打结。

    ( 4 ) 心脏损伤：由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。

    在回撤导管时应先放气。

    【注意事项】

    1 .操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变

    化。

    2 .在测量压力前行量程的调定，一般6 ～8 h 校正1 次。

    3 .对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压；正在机械通气的患者，压力测

    量仍以呼气末为准；对采用呼气末正压( P E E P ) 或持续气道正压通气( C P A P ) 的患

    者，哥焉实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压( P W p ) 一测得P W P

    - - 1 2 所用P E E P 或C P A P 。

    4 .当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管

    是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。

    5 .气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。

    【主要指标和临床意义】

    1 .右房愿( r i g h t a t r i a l p r e s s u r e ，R A P )

    ( 1 ) 右房压力正常值：正常平均右房压( R A P ) 为2 ～6 m m H g 。

    ( 2 ) 右房压升高：见予瓣膜病、心肌瘸、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰

    竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量

    负荷过重。

    ( 3 ) 右房压力降低：见于低蛊容量。

    2 .右心宣压( r i g h t v e n t r i c u l a r p r e s s u r e ，R V P )

    ( 1 ) 右室压力正常值：正常右室收缩压2 0 ～3 0 m m H g ，舒张早期压力为0 。舒

    张末期压力5 m m H g ，右室平均压力2 5 m m H g ) 。

    < 2 ) 右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压< 如慢性阻塞性肺疾悲、肺栓塞、 肺动脉瓣、 瓣上或瓣下狭窄)； 左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、 室间

    隔缺损)。

    ( 3 ) 右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。

    ( 4 ) 右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。

    ( 5 ) 右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非

    顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。

    ·4 9 ·

    ◇

    心血管病学分册

    3 .肺动脉压( p u l m o n a r y a r t e r y p r e s s u r e ，P A P )

    ( 1 ) 肺动脉压力正常值：收缩压为2 0 ，- ~ 3 0 m m H g ，舒张压为6 ~ - ~ 1 2 m m H g ，平均

    压为1 0 - - ~ 1 8 m m H g 。正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或

    二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张聪( P A D P ) 哥间接反映肺毛细血管楔压，鄢P W P

    —P A D P - - ( 2 ~ - ~ 4 m m H g ) 。

    ( 2 ) 肺动脉压增高：觅于增加肺盎管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发性肺

    动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞)；增加肺静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)；肺直流增加疾病(如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流)。

    ( 3 ) 肺动脉压力降低：见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣狭窄，三尖瓣闭锁。

    ( 4 ) 肺动脉舒张压高于P W P ：见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如

    C O P D 、肺栓塞、成人呼吸窘追综合征( A R D S ) 等。

    4 .肺毛细血管楔压( p u l m o n a r y c a p i l l a r y w e d g e p r e s s u r e ，P W P )

    ( 1 ) P W P 正常值：一般记录P W P 平均压。P W P 平均压为：6 ～1 2 m m H g 。

    ( 2 ) P W P 升高：见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭；容量负荷过

    重。

    ( 3 ) P W P 降低：P W P 平均压低于4 ~ 5 m m H g 提示低血容撬；急性心肌梗死时

    P W P 平均压低于6 , - ~ 1 2 m m H g 也提示低血容量。

    ( 4 ) P W P 图形中的a 波消失；见于心房颤动、心房扑动、房性静止。

    ( 5 ) P W P 图形巾出现高v 波或巨大v 波提示左房充盈过多，如任何原因导致

    的急或慢性二尖瓣反流。当P W P 波形中存在巨大v 波时，应测量a 波平均值才能

    准确反映左窒充盈压。

    5 .心排出量( c a r d i a c o u t p u t ，C O )

    心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升分( L m i n ) 表示。为便于不

    同患者比较，经常用体表面积校正后的心脏指数( C I ) 表示。心排出量和心脏指数

    是评价心血管功能的重要指标。

    ( 1 ) C O 正常值：静息状态下C O 为：4 ～8 L m i n ；C I 为：2 . 5 ～4 . 2 L ( m i n .

    m 2 ) 。

    ( 2 ) C O 或C I 降低：见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾病。

    ( 3 ) C O 或C I 增加见于：感染中毒性休克早期的高动力状态；贫血性心脏病代

    偿阶段。

    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    第三节 左心导管检查及造影

    【原理】

    利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部

    位的腿气测定。

    【适应证】

    用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗(如手术适应证和治疗方式的选

    择)。

    1 .瓣膜性心脏疾病

    2 .心肌病(肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病)。

    3 .某些先天性心脏病。

    4 .冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。

    5 .心脏及某些脏器肿瘤。

    【相对禁忌证】

    1 .同右心导管检查及造影。

    2 .严重的外周动脉疾病。

    3 .未控制的严重高血压。

    【操作方法及程序】

    1 .术前准备

    ( 1 ) 向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发

    症，签署知情同意书。

    ( 2 ) 药品：消毒用碘伏，1 % 利多卡因、肝素盐水、造影剂及抢救药品。

    ( 3 ) 动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左心导管、指芍| 导丝、高压注射装置。

    ( 4 ) 心脏监护仪， 多导生理记录仪， 除颤器， 临时起搏系统， 气管插管， 辅助通气

    设备。

    2 .手术方法

    ( 1 ) 血管人路：多采用经股动脉，也可采用经桡动脉或肱动脉等途径。

    ( 2 ) S e l d i n g e r 法经皮穿刺动脉并置入鞘管， 可酌情给予肝素2 0 0 0 ～3 0 0 0 U ，高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。

    ( 3 ) 在X 线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围

    动脉处分别进行左心室造影、 主动脉或周围动脉造影(选择性或非选择性)。 左心

    室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。

    ·5 1 ·

    ◇

    心血管瘸学分册

    ( 4 ) 根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各

    部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。

    ( 5 ) 根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。

    ( 6 ) 检查结束后，狡患鞘管，局部压迫止盎，通常需要嚣追1 5 ，- - 2 5 m i n ，加压包

    扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。

    3 .术后处理

    ( 1 ) 对局部压迫止赢的患者，穿刺侧肢体制动1 0 - - —2 4 h ，沙袋压迫6 h 。2 4 h

    内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。

    ( 2 ) 鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影翔排滏。注意绷正电解质紊乱。

    4 .并发症及处理

    ( 1 ) 心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调

    整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复

    律治疗。

    ( 2 ) 急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立基i 予以抢救治疗(如静脉注

    射吗啡、呋塞米等)。

    ( 3 ) 心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心

    包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。

    ( 4 ) 栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部

    位不嗣，’萁着果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉检塞帮冠状动脉栓塞。操作应尽

    量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相

    应处理。

    ( 5 ) 与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用

    非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯海拉

    舞)，肾功麓不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使篇肾上腺素，并给予呼吸

    循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。

    ( 6 ) 与血管穿刺相关的并发癍：见第九章。

    ( 7 ) 导管打结或断裂：应在X 线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。

    【结果判断与临床意义】

    1 .左心检查

    ( 1 ) 左心室和主动脉造影：W 评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及

    反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和

    瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。

    ( 2 ) 左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力选线有助于评价左心室收缩及

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    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    舒张功能，测量左心室心尖部一左心室流出道一主动脉压力阶差有助于判断和评

    价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。

    2 .周围动脉检查

    ( 1 ) 周围动脉造影： 确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、 动脉出血、 先天性畸形、肿

    瘤。

    ( 2 ) 临床意义： 诊断周围动脉疾病； 评价动脉狭窄程度； 寻找出血原因和部位；

    肿物定位及指导栓塞治疗。

    【注意事项】

    1 .对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功

    能诃耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。

    2 .心功能衰竭应减少造影剂用量，注意和尿，并尽可能在病情稳定后进行检

    查。

    3 .过敏体质者术前后可给予苯海拉明2 0 m g 肌内注射，造影前静注地塞米松

    5 ～l O m g 。 对有严重碘过敏者(如发生过敏性休克， 喉头水肿等)， 不再行盍管造影

    检查。

    4 .术前、术中及术后均应注意控制血压。

    第四节 选择性冠状动脉造影术

    【原理】

    冠状动脉造影导管选择性插入冠状动脉开口，注射造影剂显示冠状动脉解剖

    走行及瘸变。

    【适应证】

    1 .临床怀疑冠心病者，为明确诊断。

    2 . 临床诊断冠心病者， 根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、 冠状动脉旁

    路移植术或药物治疗)。

    3 .急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者。

    4 .血管重建术后疗效随访。

    5 .心脏外科手术前，了解冠状动脉情况。

    6 .特殊职业者。

    【禁忌证】 ，1 .除了精神正常、有行为和责任能力的患者拒绝该项检查及拒绝签署知情同

    意书外，无绝对禁总证。

    ·5 3 ·

    ◇

    心血管病学分册

    2 .相对禁忌证主要有以下几种。

    ( 1 ) 未控制的充血性心力衰竭或急性左心衰竭；

    ( 2 ) 未控制的严重心律失常；

    ( 3 ) 未控制的严重电解质紊乱或洋地黄中毒；

    ( 4 ) 未控制的高赢压；

    ( 5 ) 急性脑卒中；

    ( 6 ) 并发感染性疾病或其他未控制的全身性疾病；

    ( 7 ) 急性心肌炎；

    ( 8 ) 主动脉瓣心内膜炎；

    ( 9 ) 活动性出血或严重出舭倾向；

    (王◇)正在瑟服抗凝药( 如华法秫≥者；

    ( 1 1 ) 急性心肌梗死无上述适应证者；

    ( 1 2 ) 严重碘造影剂过敏；

    ( 1 3 ) 严重肾功能衰竭和(或)无尿，除非已准备透析治疗清除造影剂和体蠹过

    多的液体，否则不宜进行造影。

    【操作方法及程序】

    1 .术前准备

    ( 1 ) 向患者说明术中需与医生配合的事项，向家属解释术中可能出现的并发

    症，签署手术同意书。

    ( 2 ) 药蕊：消毒用碘伏，1 % 利多卡因，肝素盐水，造影剂及抢救药品。

    ( 3 ) 动脉穿刺针和扩张器鞘管套装，左冠状动脉造影导管和右冠状动脉造影导

    管，常用J u d k i n s 、A m p l a t z 型导管及共用型导管等，指引导丝。

    ( 4 ) 三联三通板，压力套装，注射器。

    ( 5 ) 心电监护仪，除颤器，临时起搏系统，气管插管，辅助通气设备。

    2 .手术方法

    ( 1 ) 血管人路：可采用股动脉、桡动脉或肱动脉等人路。

    ( 2 ) S e l d i n g e r 法经皮穿刺动脉并置入动脉鞘管，酌情给予肝素2 0 0 0 ～3 0 0 0

    U ，高凝状态或操作时闯延长(超过l 囊)，霹追加骶素。经誊抽吸动脉鞘侧管，观察

    有无血栓阻塞。

    ( 3 ) 在X 线透视下和导引钢丝引导下将导管送至升主动脉中部，不要过深，以

    免在不知情的状态下进入冠状动脉。导管裂位后取出导丝，排除空气，连接三联三

    通，观察压力曲线，确认压力曲线显示良好。

    ( 4 ) 通常先行左冠状动脉造影，一般取正位或左前斜位，将左冠造影导管沿主

    动脉壁向下滑行至左冠窦内，多数情况下导管前端会自动跳进左主干内。这时应

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    第1 0 章 心导管检查与心血管造影

    ——◇

    先确认压力曲线无异常变化，再注射少量造影剂确认导管的位置是否合适(避免过

    深或导管尖端过度顶壁)。若未进入左冠脉，哥轻微旋转配合提送鲁管使之进入。

    确认导管位置合适后，转动C 形臂，以多种体位造影观察左冠状动脉。常用体位

    包括左前斜位、右前斜位、后前位及头位、足位成角投照。

    ( 5 ) 右冠状动脉造影通常取左前斜位。将右冠状动脉造影导管沿主动脉壁向

    下送至右冠状窦内，顺钟向旋转导管，观察压力及导管跳动，结合’注射造影剂以判

    断导管是否进入右冠状动脉匿。确认导管位置合适后，转动C 形臂，以多种体位

    造影观察右冠脉。常用体位包括左前斜位及右前斜位。

    ( 6 ) 检查结束后，拔出动脉鞘管，局部压迫止胤，通常需要压迫1 5 ～2 5 m i n ，加

    压包扎。可酌情使用血管闭合装置。

    ( 7 ) 经桡动脉行左冠状动脉造影可以选择J u a k i n s 左( J L ) 或A m p l a t z 左型导

    管(A 乙)。A L 比较容 ......