5 结语

    在本例骨肉瘤术后PJI患者的抗感药物治疗中，临床药师首先结合PJI病原学特点为其选择可覆盖常见病原菌的经验性抗感染治疗方案。其次，在明确病原菌为耐苯唑西林表皮葡萄球菌后为其选择万古霉素进行针对性治疗，以TDM作为指导，逐渐调整用药剂量以期达到有效血药浓度。在患者出现万古霉素相关不良反应后，为其更换替考拉宁进行后续治疗，同时根据PK-PD原理采用负荷剂量给药并进行TDM，最终患者血药浓度达到有效范围、不良反应逐渐好转并最终痊愈出院。在临床一线工作中，临床药师需要熟练掌握抗菌药物PK-PD理论，积极运用TDM手段进行药物剂量调整并进行药学监护，不仅可以为患者提供个体化的治疗，提高临床治疗效果并保证临床用药安全，还可以与临床医师建立良好协作关系，共同促进合理用药。

    参考文献

    [ 1 ] 郭卫，牛晓辉，肖建如，等.骨肉瘤临床循证诊疗指南[J].中华骨与关节外科杂志，2018，11(4)：288-301.

    [ 2 ] CAPANNA R ......