呼吸机相关性肺炎77例的护理体会
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呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者行机械通气48h以后而发生的肺部感染。VAP是重症监护室患者院内获得性感染的主要病因[1]。国外文献报道,在重症监护病房,VAP发生率达9%～27%,死亡率高达20%～50%,在抗生素治疗不当的病例及多重耐药菌感染的病例其死亡率可达70%。现将我院77例VAP患者的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组77例,其中男42例,女35例,年龄19～72岁。基础疾病:肾功能衰竭13例,重型脑外伤8例,冠心病心力衰竭8例,慢性阻塞性肺病急性发作期20例,脑血管意外17例,重症肺炎2例,重症坏死性胰腺炎4例,布加综合征2例,药物性肝坏死2例,急性化脓性胆管炎1例。机械通气时间32 h～62 d。气管插管49例,气管切开28例。
1.2 VAP的诊断标准 气管插管并行呼吸机治疗48 h后出现全身发热,体温≥38℃或较基础体温升高1℃,白细胞(WBC)升高,WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L,胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积,经采集下呼吸道标本细菌定量培养≥10个。
2 结果
77例VAP患者中治愈69例,死亡5例,放弃治疗自动出院3例,治愈率89.6%。
3 护理干预对策
3.1 环境及物品消毒 注意空气环境的调节,可以有效地降低院内感染的发生率。我们用空气净化器来更换病室内空气,2次/d,每次1 h。紫外线照射消毒2次/d,每次1 h。用1∶10000优氯净擦试床、床头柜等物品,2次/d,地面3次/d。保持病室内温湿度适宜,温度22℃～24℃,湿度60%～70%。严格进行房间隔离,出入人员换鞋、更衣、带口罩。每周做空气细节培养1次。
3.2 呼吸机管路管理 呼吸机管路一般在可见管道污染或者管道工作性能障碍情况下随时更换管道。冷凝水集液瓶应置于最低位置,定时倾倒,蒸馏水每天更换,定期对管道进行监测[2]。我们在工作中呼吸机管道每周更换1次,既能有效预防VAP发生,使机械通气患者死亡率降低,又能同时降低医疗费用。
3.3 正确有效地吸痰 严格执行无菌技术操作,吸痰管一次一根。一手带无菌手套,并连接好吸痰管,断开呼吸器,用带无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管插管送入吸痰管,插入一定深度后,边左右旋转边吸引,并慢慢地拔出吸痰管。每次吸引时间不超过10～15 s,先吸插管中分泌物,后吸口鼻腔分泌物。定时翻身、叩背,痰液较多者给予体位引流。
3.4 呼吸道湿化 加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。①机械通气时液体入量要保持每日2500～3000 ml,如液体不足,呼吸道水分会进入到失水的组织中,呼吸道处于失水状态,所以必须补充足够的液体入量;②良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分,可使痰液稀释,易于咯出。蒸气加湿即将水加热产生蒸气混入吸入的气体中达到加温、加湿的作用,常用生理盐水加庆大霉素、α糜蛋白酶,在患者吸气时将湿化液沿气管内壁缓慢滴入3～5 ml, 2h吸入1次。无菌蒸馏水属于低渗溶液,刺激性强,多用于吸痰前的气管滴入,以诱发咳嗽,促进排痰。雾化吸入可将湿化液撞击成微粒悬浮于气流中进入呼吸道,从而减小呼吸道阻力,用于治疗呼吸道稀释痰液、促进排痰。为避免心肺功能损害或氧分压降低目前主张小雾化量、短时间、间歇雾化法。
3.5 口腔护理 VAP大部分细菌来源于口咽部常住菌,口腔清洁度不够,分泌物未及时清理,口鼻腔内的细菌会随着导管周围沿声门下漏进下呼吸道,因此,做好口鼻腔的清洁护理是预防VAP发生的重要措施。经鼻气管插管及气管切开患者每天口腔护理3次,经口腔、气管插管患者每天口腔护理至少1次,口鼻腔分泌物及时吸干净,以达到口腔清洁的目的。并可根据口腔pH值来选用口腔护理液,pH低者用2%碳酸氢钠,pH高者用2%～3%的硼酸液,pH值中性者用生理盐水。
3.6 防止误吸 留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能,增加了吸入性肺炎发生率,仰卧位时胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生,将患者床头抬高30°～45°可预防VAP的发生。采用鼻胃管进行分顿喂食,维持半卧位30 min～1 h,同时在这期间尽量不要吸痰,可有效减少胃内容物的反流。半卧位虽不能完全避免胃食管反流,但能避免肺误吸[3]。
3.7 预防接触传播性感染 严格洗手、床边隔离是预防VAP最简单、有效的方法。研究证实洗手率提高10%,感染率下降30%以上。因此在工作中直接接触患者应佩戴一次性手套,处理不同患者要换手套并洗手。
在临床工作中, 预防VAP 显得极为重要,加强气道护理和呼吸机的正确应用是预防VAP 发生的重要措施。护士要加强新业务、新技术的学习。善于发现问题、解决问题, 将一切不安全因素消灭在萌芽状态, 预防并发症的发生。
参 考 文 献
[1] Eckerblad J, Eriksson H, Krner A, et al. Nurses’ conceptions of facilitative strategies of weaning patients from mechanical ventilation-a phenomenographic study ......
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