肝硬化门静脉高压症分流术和断流术的疗效比较
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【摘要】 目的 观察脾切除联合贲门周围血管分流术和断流术治疗门脉高压症的疗效。方法 回顾本院180例门脉高压患者的临床资料,采用断流术与分流术治疗门脉高压症,对手术前后脾功能亢进症状、肝功能、食管胃底静脉曲张等情况进行分析。结果 近期分流组食管胃底静脉曲张消失率腹水消失率优于断流组(P<0.05)。断流组术后再出血率22.48%高于分流组术后再出血率9.80% (P<0.05)。断流组3例发生肝性脑病，占2.3%,分流组4例出现肝性脑病，占7.8%。结论 脾切除加贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症较理想的术式，此术式具有手术时间短，止血彻底，肝性脑病的发生率低,易于在基层医院推广。
【关键词】
门静脉高压症;脾切除;贲门周围血管断流术;分流术
门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是由于门静脉血流受阻、血液淤滞引起门静脉压力增高的一系列病理综合征。门静脉高压症发生率为0.6%～2.1%[1]，其栓塞时间、程度和栓塞部位对肝脏血液供应带来影响，减少肝脏供血，增加门静脉压力，引起肝功能的损害又增加消化道出血的风险。常需要手术治疗，而且手术方式繁多,各有优缺点[2]。我院外科2002年5月至2008年5月间采用脾切除贲门周围血管断流术、分流术治疗180例门静脉高压症患者，对手术效果对比分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组肝硬化PHT患者180例，男159例，女21例。有乙肝病史126例，年龄42～67岁，平均56.8岁。所有患者术前均行胃镜、上消化道钡餐、磁共振血管造影检查以及选择部分患者经脾动脉或肠系膜动脉造影检查。均表现出不同程度脾大、脾功能亢进，外周血白细胞和血小板计数减少。入院时肝功能按Child-Pugh分级：其中A级46例，B级112例，C级22例。术前胃底静脉曲张分级：其中轻度3例，中重度22例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 完善术前检查,对严重贫血患者输全血, 8例血小板计数小于30×109/L患者,于手术前输注1~2个治疗量血小板;严重低蛋白血症者,输人血白蛋白，使之达到30 g/L以上；静脉滴注维生素K140 mg/L，术前使用抗生素预防感染。
1.2.2 手术方法 所有患者均在全麻下手术。分别于进腹后、断流或分流术后经胃网膜右静脉插管用玻璃水柱法测自由门静脉压(FPP)。脾切除周围血管断流术129例,其中104例行贲门周围血管离断术, 25例行贲门周围血管离断+食管横断吻合术,均完全离断冠状静脉主干、高位食管支，游离至食管下段6~8 cm。脾切除周围血管分流术51例,其中28例采用脾肾分流术, 23例采用脾腔分流术;脾静脉直径分流术为0.8~2.4 cm,平均1.2 cm。
1.3 统计学处理
使用SPSS 16.0统计学软件统计分析，采用卡方检验分析两组术后病情好转情况，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组25例门静脉高压症患者术后体温均未超过38.9℃，动态观测血小板计数均<500万/L，术后未发生高烧不退，肝昏迷等严重并发症。术后1周腹腔引流液明显减少，拔管后康复出院。平均随访2年，肝功能好转16例，好转率64%，肝腹水消失或减轻22例，占88%，食管胃底静脉曲张减轻21例，占84%，无1例发生肝性脑病。
2.1 两组患者术中无死亡病例，术后随访至6个月。近期食管胃底静脉曲张、肝功能和腹水变化情况，见表1。分流组食管胃底静脉曲张消失率腹水消失率优于断流组(P<0.05)。近期肝功能好转率两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 出血率 断流组术后再出血29例，占22.48%;分流组术后再出血5例，占9.80%。断流组术后再出血率高于分流组(P<0.05)。
2.3 肝性脑病发生率 断流组3例发生肝性脑病，占2.3%,分流组4例出现肝性脑病，占7.8%。
3 讨论
门静脉高压症是临床上的常见病、多发病，是由肝硬化以及其他病因造成的门静脉系统血液回流受阻血流淤滞使门静脉压力增高而表现出来的一系列综合征状，临床上表现为门体循环间侧枝大量开放导致静脉曲张、脾大、脾亢、腹水等表现，常引起食道胃底静脉曲张急性破裂出血，如治疗不当常引起死亡[3]。食管静脉曲张破裂出血是门静脉高压症引起死亡的主要原因。因此，外科治疗PHT的主要目的是预防和治疗食管静脉曲张破裂。脾脏切除贲门周围血管断流术是治疗门静脉高压、脾功能亢进的有效手术方式之一[4]。门静脉压力增高时机体门静脉血流向肝脏灌注，同时也是导致食管下段胃底静脉曲张破裂的原因。脾切除贲门周围血管断流术消除了脾脏回流门静脉的血液供应，使门脉压力降低，既有效防治上消化道出血，又降低了肝性脑病的发生率。分流术是将门静脉血液向体静脉分流来降低门静脉压力,降低了食管下段及胃底曲张静脉破裂出血的风险，还可改善胃黏膜的血液循环, 减轻胃黏膜充血水肿。但由于门静脉高压时,脾胃区的反流血液导致术后患者肝脏营养障碍,加重肝脏功能损害,肝性脑病的发生率较高[5]。
本组资料显示：近期分流组食管胃底静脉曲张消失率腹水消失率优于断流组(P<0.05)。断流组术后再出血率22.48%高于分流组术后再出血率9.80% (P<0.05)。断流组3例发生肝性脑病，占2.3%,分流组4例出现肝性脑病，占7.8%。
综上所述，脾切除加贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症较理想的术式，此术式具有手术时间短，止血彻底，肝性脑病的发生率低，术后并发症小的优点。但该术式术后有一定的再出血率 ......
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