老年自发性脑出血急性期临床处置分析(1)
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【摘要】 目的 总结老年自发性脑出血急性期临床处置经验，进一步提高老年患者自发性脑出血的临床疗效，降低死亡率、致残率。方法 对171例60岁以上老年急性自发性脑出血患者临床资料进行分析，总结不同的处置方法对预后的影响。结果 60~70岁年龄组手术有效率为85%，保守治疗有效率81.3%；70岁以上组手术有效率为48.8%，保守治疗有效率66.0%。结论 老年自发性脑出血患者急性期的处置是关键，提倡遵循个体化治疗原则。颅内压的控制效果是决定选择手术还是保守治疗方式的重要依据。最小的损伤、最快的速度清除血肿是老年自发性脑出血患者急性期手术治疗的原则。
【关键词】
老年;脑出血;急性;治疗
作者单位：510080广州药学院附属第一医院神经外科
随着老龄化社会的到来，各种原因导致的急性自发性脑出血(ICH)已经成为60岁以上老年人生命的最大威胁。据统计[1]，老年脑出血患者已占到所有脑出血患者的40%，呈现“三高”特点，即发病率高、致死率高、致残率高，因此总结老年自发性脑出血的抢救经验，不断提高救治水平，降低致死率、致残率，提高老年人救治后的生活质量，是神经外科、神经内科共同面临的重大课题。本文搜集2005~2009年我院老年自发性脑出血患者的临床资料进行了分析、总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男80例，女91例，男女之比接近1∶1。年龄60~99岁，平均78岁，其中60~69岁36例，70岁以上135例。出血部位：基底节区30例，额叶31例，颞叶29例，枕叶23例，小脑15例，脑干16例，蛛网膜下腔出血24例，多发性出血3例。
1.2 病因与诱因 既往有高血压91例(53.2%),动脉粥样硬化性心脏病42例(24.6%)，糖尿病15例(8.8%)。诱因：在动态中有明显诱因如剧烈运动、饮酒、情绪波动等发病128例(74.9%)。静息状态中发病43例(25.1%)。
图1
老年自发性脑出血好发时间(月份发病例数)
1.3 临床表现 主要临床表现有头痛、呕吐，意识障碍，偏瘫或(及)失语，癫痫发作、精神症状、眩晕，大小便失禁等。
1.4 辅助检查 所有病例均行头颅CT检查，检查结果均与其临床诊断和神经系统定位体征相符合。
1.2 治疗方法 提倡遵循个体化治疗原则，以颅内压的控制效果决定选择手术还是保守治疗方式。急性期手术的根本原则是以最小的损伤、最快的速度清除血肿，根据不同情况分别采取大骨瓣开颅、小骨瓣开颅、脑室穿刺置管、脑内血肿穿刺置管。
2 结果
疗效评定采用我国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准进行神经功能缺损程度评分。痊愈：症状与体征消失，独自行走，生活自理。好转：症状与体征减轻。肌力提高Ⅰ级以上，生活部分自理或由不能行走到可扶物自行。痊愈与好转均归结在有效范畴。手术61例，痊愈19例、好转11例、死亡31例，有效率49.2%；保守治疗110例，痊愈12例、好转70例、死亡28例，有效率74.5%。
表1
年龄组治疗方法疗效(有效率)
60~70岁
手术组(有效率85%)
大骨瓣开颅8例7例(87.5%)
小骨瓣开颅6例5例(83.3%)
脑室穿刺置管4例3例(75%)
脑内血肿穿刺置管手术2例2例(100%)
保守治疗组16例13例(81.3%)
70以上
手术组(有效率48.8%)
大骨瓣开颅9例6例(66.7%)
小骨瓣开颅16例9例(56%)
脑室穿刺置管13例4例(30.8%)
脑内血肿穿刺置管手术3例1例(12.3%)
保守治疗组94例62例(66.0%)
3 讨论
老年人自发性脑出血的原因主要有：脑动脉粥样硬化、脑淀粉样血管瘤、脑血管畸形、动脉瘤、原发性或转移性肿瘤、血液系统疾病以及抗凝或溶栓治疗等。高血压是一个重要基础性疾病，本组资料统计老年自发性脑出血患者中既往高血压病的占53.2%。由于供血动脉的特殊性，壳核仍是老年人脑出血的好发部位[2]，但由于动脉粥样硬化、淀粉样变性的多为全脑型，因此老年脑出血患者较年轻患者出血范围分布更广泛些。
老年患者起病往往较突然，但多有明显诱因，本组资料统计发病前有剧烈运动、饮酒、情绪波动等明显诱因的占74.9%，但也有相当部分患者无明显诱因，在静息状态下发病。气候也是个重要诱发因素，本组发病率在1月及3月份录得高峰，正是广州气候骤变、冷热交替的时候。发病急性期的临床表现各异，以意识障碍、肢体运动障碍等临床表现为主，由于老年患者脑萎缩存在，初期恶心、呕吐等颅高压症状往往并不明显，加之老年人疼痛感觉较差等，这些特点决定了一部分患者初期临床表现不典型，但一旦超过临界点，后期往往进展迅速，很快出现意识障碍，而意识障碍程度是推断预后的关键和首要因素。昏迷越深，病死率越高，昏迷越早，预后越差。这提示我们初诊时对这些患者要进行细致全面检查，避免漏诊、误诊而导致抢救延误。同时神经内科、神经外科医生应通力配合，密切观察患者病情变化，随时做好手术准备。
ICH不仅直接破坏脑组织，产生占位效应并造成血肿周边的脑组织缺血，而且血肿在凝结过程及后来的液化分解过程中产生很多的毒性物质，可以引起继发性的脑损伤(二次脑损伤)[3]，而手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应及缺血，而且可以清除这些造成继发性的损害的毒性物质，因此手术对于改善预后非常重要。选择手术还是保守治疗最重要的依据还是由医生根据临床来判断患者是否能够单纯依靠药物控制颅高压，如果考虑保守治疗不能有效控制颅高压，我们主张积极进行手术干预，而且提倡超早期干预[4]。目前脑出血的急救手术原则一般倾向于强调小骨瓣微创显微手术[5]，笔者体会方向是对的，但实际操作中不能拘泥于此，更不能教条化，合理的的提法应该是提倡遵循个体化原则，不同的原因、不同的患者、不同的出血部位等都应该有不同的处理方法，不能因为强调微创而一味追求小骨瓣手术，大骨瓣手术不仅同样可以在显微镜下进行血肿清除，而且可以有效降低颅内压，改善脑血流动力学及组织代谢[6]。因此我们认为，在已有脑疝症状、脑移位明显的患者应行大骨瓣开颅血肿清除术，以达到最大的减压效果，同时可以有效预防急性脑肿胀造成的损害；在脑移位不明显时估计清除血肿的内减压术即可达到降颅压效果时，可以采用小骨瓣开颅、显微手术清除血肿，条件允许还可以将骨瓣复位。本组资料统计大骨瓣开颅与小骨瓣开颅手术疗效无明显差异。当血肿破入脑室可选用脑室内置管、尿激酶定时注入的手术方式 ......
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