腹腔镜在异位妊娠中的临床应用价值
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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在异位妊娠中的临床应用价值。方法 2005年1月至2010年6月收治的符合入选标准的482例异位妊娠患者，依据手术方式分为腹腔镜手术组280例，开腹手术组202例，观察腹腔镜手术组，开腹手术组两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、平均住院时间进行统计并进行比较。结果 两组病例均顺利完成手术，腹腔镜手术组280例，无1例中途转开腹手术，两组手术时间、术中出血量比较P>0.05，无统计学差异性；肛门排气时间、平均住院时间比较P<0.05，有统计学差异性。结论 腹腔镜手术针对异位妊娠具有明确诊断，创伤小，痛苦小,术后恢复快,住院时间短等优点，是治疗异位妊娠理想的手术方式。
【关键词】
腹腔镜；异位妊娠；应用价值
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠,其中输卵管妊娠占95%~98%[1]。传统的治疗方法一般采用开腹手术或药物保守治疗。随着腹腔镜的广泛开展和手术器械的发展,腹腔镜下手术治疗异位妊娠有着明显优势。为了能够提高对腹腔镜在异位妊娠中的临床应用认识，我们对此进行总结汇报如下：
1 资料与方法
1.1 入选标准 所有病例均有停经史；阴道不规则出血、腹痛,术前尿妊娠试验阳性,B 超提示：子宫稍大,宫腔内未见孕囊,附件区有大小不等包块,腹腔有或无液性暗区；血液动力学稳定。
1.2 临床资料 本组病例来自2005年1月至2010年6月收治的符合入选标准的482例异位妊娠患者。年龄21~46岁，平均32.6岁。有不孕症病史69例；放置节育环321例；有异位妊娠史10例, 有人流病史者150例，有剖宫产史28例,有输卵管结扎史16例,有其他腹部手术史25例。
1.3 方法
1.3.1 分组 将符合入选标准的482例异位妊娠患者依据手术方式分为腹腔镜手术组280例，开腹手术组202例，两组在年龄、胎次、疾病程度上无差异，临床具有可比性。
1.3.2 腹腔镜手术方法 腹腔镜手术组术前禁食水,留置导尿管,患者取头低足高仰卧位。所有病例均采用全身麻醉，使用德国Wolf 公司腹腔镜及配套的手术器械。取脐孔下缘皮肤切口约1 cm, 穿入气腹针,确定气腹针进入腹腔后注入CO2气体,气腹充气量2 L~3 L, 压力设置为11 mm Hg, 脐下缘置镜孔为10 mm, 左右髂嵴至脐连线中外1/3 交界处无血管区穿刺孔分别为5 mm 和10 mm。依次检查子宫、双卵巢、双输卵管、阔韧带、子宫直肠窝,明确诊断后根据孕囊部位决定术式[2]。 输卵管线性切开取胚术：主要适用于输卵管未破裂及流产型, 要求保留生育功能的病例, 于输卵管妊娠部位中央单极电针纵形切开输卵管肌层达管腔,切口长度根据妊娠包块大小而定,挤出妊娠物,取净腔内绒毛。输卵管创面出血者用双极电凝止血；输卵管切口如无出血不缝合。输卵管切除术：主要用于无生育要求的经产妇或输卵管破裂、充血水肿无法修复者, 用双极电凝从输卵管伞端开始至输卵管峡部电凝输卵管系膜, 用组织剪沿电凝部位将输卵管切除, 系膜出血用单极电凝止血。输卵管伞部妊娠物挤出术：固定伞部后采用无损伤组织钳挤压输卵管伞端使妊娠物完全排出,或抓钳钳出绒毛组织和血块, 电凝钳电凝伞端管腔残余绒毛,渗血者钳夹压迫止血。术后彻底冲洗盆腹腔,吸净腹腔积液和积血,放出气体,拔出套管,缝合切口。切除组织送病检。
1.3.3 观察内容 观察腹腔镜手术组，开腹手术组两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、平均住院时间进行统计并进行比较。
1.3.4 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验处理数据，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
两组病例均顺利完成手术，腹腔镜手术组280例，无1例中途转开腹手术，采取输卵管线性切开取胚术108例，输卵管伞部妊娠物挤出术32例，输卵管切除术140例。对两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、平均住院时间进行统计并进行比较，具体见表1。
表1
两组观察内容统计并比较(x±s)
例手术时间(min)术中出血量(ml)肛门排气时间(d)平均住院时间(d)
腹腔镜组30.67±10.26135.67±30.551.85±0.222.81±0.45
开腹组41.96±12.56156.69±50.233.45±0.455.55±0.75
注：经统计学分析，两组手术时间、术中出血量比较P>0.05无显著差异性；肛门排气时间、平均住院时间比较P<0.05有显著差异性。
3 讨论
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠,其中输卵管妊娠占95 %~98 %。传统的治疗方法一般采用开腹手术，创伤大,出血多,术后易粘连,恢复慢,住院时间长等缺点[3]。
腹腔镜对异位妊娠是早期诊断异位妊娠的重要手段[4],它能直视盆腔,直接观察妊娠部位、组织破坏程度、盆腔内出血量和大体解剖当高度怀疑又难确诊时,腹腔镜是最佳选择。
腹腔镜手术损伤小,在密闭的盆腔内进行操作, 不干扰盆腔内环境,避免了脏器在空气中的暴露及手套、纱布对组织的损伤,减少了输卵管周围粘连的发生,保证了输卵管通畅, 术后很少发生肠粘连,感染机会少,机体恢复快,住院时间短,无明显手术瘢痕。且腹腔镜下病灶视野被放大数倍, 视野开阔且清晰,容易清除掉绒毛及血块,更少损伤正常输卵管组织,所以更适宜于未生育患者，易发现盆腔的其他细小病灶,如卵巢小囊肿,子宫小肌瘤,小的子宫内膜异位病灶等,将其一并处理。腹腔镜手术术式可以根据病情及患者对生育的愿望与要求而定，根据输卵管妊娠部位不同,风险的程度不同,所采取不同的手术方式[5]。
在腹腔镜操作时应格外谨慎小心,要充分估计其困难程度。因为其与周围组织广泛粘连,大量的陈旧血块使得解剖关系模糊,术中难以辨认,加之组织水肿、坏死、机化变脆,在处理和套扎时容易断裂引发再次活动性出血。
由于腹腔镜特殊的体位以及气腹可引起呼吸、循环系统负担加重,如已经出现低血容量性休克,麻醉及手术风险会增加,以往认为腹腔镜手术仅适合那些输卵管未破裂或者输卵管已经破裂但血液动力学尚稳定的病例。我们认为是相对的，即使在较大量出血合并休克的情况下,积极输血纠正休克,使血液动力学趋于稳定,在麻醉医生配合下仍可行腹腔镜手术，但必须做好转开腹手术的准备。
通过对两组病例进行观察，腹腔镜手术组与开腹手术组在手术时间和术中出血量比较无明显差异 ......
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