微创血肿清除术后联合局部亚低温与持续亚低温滴灌对高血压脑出血的对比研究(2)
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【Key words】 Hypertension-induced cerebral hemorrhage;Micro-invasives evacuation hematorna;Burr hole drainage; local mild hypothermia therapy;Continuous perfusion of hypothermic liquids
高血压脑出血具有发病率、死亡率、致残率的特点，是人类疾病的三大死亡原因之一，近几年来呈上升趋势[1]。高血压脑出血导致的颅内血肿、炎性水肿、颅内高压以及神经功能缺损，严重影响了患者的生存质量，如何及时清除血肿，解除压迫，降低颅压，促进患者肢体功能恢复，改善预后是近年来研究的重点。
自2007年9月至2010年4月，我院神经外科采用局部亚低温与持续亚低温滴灌对微创血肿清创术后经颅穿刺引流的134例高血压脑出血患者进行随机对照研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 208例均为2007年9月至2010年4月吴川市人民医院神经外科住院部高血压脑出血患者，均接受微创血肿清创术，按术后不同辅助治疗方式随机分为3组：穿刺引流联合局部亚低温组(穿刺引流+局部亚低温) 68例，其中男35例，女33例，年龄在46~80岁，平均(62.16±9.88)岁，脑叶出血8例，基底节区出血42例，中线移位18例；穿刺引流联合持续亚低温滴灌组(穿刺引流+持续亚低温滴灌)66例，其中男36例，女30例，年龄在47~80岁，平均(60.53±10.58)岁，脑叶出血7例，基底节区出血44例，中线移位15例；对照组(单纯穿刺引流组)组74例，其中男40例，女34例，年龄在44~80岁，平均(61.66±9.47)岁，脑叶出血11例，基底节区出血41例，中线移位22例。各组性别、年龄、出血部位差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 诊断标准与排除标准 诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的标准[2]，且所有患者均经头颅CT证实脑出血，排除出血已造成脑疝者(中线移位>1 cm，GCS评分<7分，同侧瞳孔散大者)；小脑出血者；出血破入脑室者；严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能疾患；或者不能耐受亚低温治疗者。
1.3 治疗方法 所有患者均行微创血肿清创术后穿刺引流，并给予生命体征和神经功能监测。使用一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗(北京万特福科技有限责任公司生产)，手术操作按照胡长林等[3]《颅内血肿微创治疗指南》进行，术前依据头部CT片定位，引流管置入位置定于离血肿最近处，确定穿刺点，穿刺平面尽量平行于冠状平面，选择合适长度的穿刺针，以血肿中心为中点，避开重要血管及功能区进行穿刺。常规消毒铺巾，局麻下以手电钻动力驱动将粉碎针沿穿刺点垂直钻入，钻透颅骨和硬脑膜，取下钻芯，换用钝头塑料针芯，将穿刺针送入，退出针芯后，封闭盖帽，连接侧管，用5 ml注射器反复抽吸血肿，先在血肿边缘抽吸，后送达至血肿中心抽吸，首次抽出血肿量30%~40%。插入针形血肿粉碎器，以冲洗液(25万U/ml肝素钠盐水)冲洗血肿，直至冲洗液变清亮后注入血肿液化剂(生理盐水2~3 ml+尿激酶2万~4万U)至血肿腔，夹闭引流管1.5~2 h后开放。若期间出现颅内压增高征象，随时开放引流管。术后采用常规治疗如脱水降低脑水肿、预防感染、控制血压、血糖、纠正水、电解质、酸碱平衡失调、预防并发症等治疗。
1.3.1 单管引流联合局部亚低温组 在单管引流的基础上同时应用亚低温治疗仪HGT-200Ⅱ型(珠海市佳医疗设备股份有限公司生产)，水温设定10℃~15℃，体温设置使用33℃~34℃档，均使用冰帽局部亚低温。低温治疗时间持续2~7 d。复温方法:采用自然复温，停止亚低温治疗后使患者大约每4 h复温1℃，在12 h后使其体温恢复至37℃左右。
1.3.2 单管引流联合持续亚低温滴灌组 在行微创血肿清创术后单管引流的基础上利用三通接入持续滴灌装置并接亚低温含药生理盐水(32℃~34℃的0.9%氯化钠液分别加入纳络酮与尿激酶)滴灌，用输液器调节生理盐水滴灌速度保持同侧外耳道温度在33℃~35℃，同时保持引流管通畅，持续灌注24~72 h后停止。
1.3.3 对照组 只行微创血肿清创术后穿刺引流，根据复查头部CT情况及引流情况每日注入血肿液化剂(尿激酶2万~4万U)冲洗1~2次。根据CT复查情况及临床表现，术后5~7 d拔管。
亚低温治疗期间密切监测患者的生命体征，定期检查血气分析、肝肾功能、电解质及血糖。术后1~3 d左右复查头部CT，了解血肿残余量与针位。
1.4 疗效评定
1.4.1 神经功能评分
采用Scandinavian中风量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分法评估三组治疗前及治疗后7、14、30、60 d的临床疗效。
1.4.2 脑出血量计算
采用多田公[T(ml)=(π)/(6)×L(长轴)×S(短轴)×SIice(层面厚度)(cm)]计算3组治疗前及治疗后3 d、7 d的血肿大小。
1.5 统计学方法
所有统计资料用SPSS 13.0统计分析系统进行分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon 秩和检验。计数资料的多组间比较用单因素方差分析，重复测量数据的方差分析采用Repetated方差分析。检验水准取a＝0.05，当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组治疗前、治疗后第7、14、30、60天SSS评分比较(表1，图1)。
治疗7 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P=0.000<0.01；P=0.000<0.01)，而穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组SSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗14 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P=0.027<0.05；P=0.000<0.01)，而穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组SSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗30 d后 ......
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