阿仑膦酸钠对类风湿关节炎患者骨质疏松或骨量减少的疗效观察(2)
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所有RA患者都采用MTX 10 mg/周、叶酸片 5 mg/d 和钙尔奇D 600 mg/d 治疗。将42例RA患者随机分成2组，治疗组加用阿仑膦酸钠 70 mg/周共6个月，对照组不服用阿仑膦酸钠。治疗组和对照组在年龄、性别、疾病活动度上齐同可比，无统计学差异(P>0.05)。
1.2.2 骨密度测定
应用双能X线吸收仪(DXA, GE Lunar Prodigy, USA)测定所有患者治疗前后腰椎L1~4后前位、股骨颈、大转子、Ward区部位的BMD，结果以BMD(g/cm2)，T值(以同性别正常年轻人的骨峰值为参考值的标准差比值)及Z值(以同性别同年龄正常人的骨峰值为参考值的标准差比值)表示。以T值≤-2.5为骨质疏松，T值在-1.0与-2.5之间为骨量低下。
1.2.3 RA疾病活动测定
疾病活动性的指标观察包括：红细胞沉降率(ESR)，C反应蛋白(CRP)，类风湿因子(RF)、健康调查表(HAQ评分)，关节肿胀个数，关节疼痛个数，疾病活动分数(DAS)。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0软件，计量资料以(x±s)表示，用t检验检测差异显著性，相关分析采用线性相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 BMD检测结果
42例RA患者随机分为阿仑膦酸钠治疗组21例，对照组21例。6个月后检测RA患者的BMD，治疗组患者的腰椎BMD与基线相比明显上升(P<0.05)，并且高于对照组(P<0.05)。而股骨颈、Ward区和大转子部位的BMD增加，与基线及对照组相比，差异均无统计学意义，见表1。
2.2 RA疾病活动度
治疗组和对照组RA疾病活动性指标比较见表2。经6个月的MTX治疗，两组RA患者的ESR、CRP、RF、关节肿胀个数和关节压痛个数明显改善(P<0.05)，HAQ评分和DAS28的改变无统计学意义。
2.3 相关分析
21例治疗组RA患者6个月后，腰椎BMD的变化与RA疾病活动性指标ESR、CRP、RF、HAQ评分、关节肿胀个数、关节压痛个数和DAS28均无相关性(r=0.19，0.23，0.21，0.02，0.31，0.28，0.10，P>0.05)。
3 讨论
RA患者骨质疏松发生率较正常人高，多部位的骨密度均显著降低[6]。其骨质疏松的发生因素较多，除原发性骨质疏松外，与年龄、关节炎的严重程度、绝经及服用糖皮质激素等有关。导致RA发病的多种炎症因子，如肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-1(IL-1)等在RA患者的骨质疏松发病中也起着很重要的作用；且目前的研究认为长期使用糖皮质激素、疾病活动等均和RA患者的骨质疏松有一定关系。
阿仑膦酸钠是侧链含氮原子的双膦酸盐类药物，能够特异性地与骨骼羟磷灰石结晶结合，有效抑制破骨细胞活性，增加骨密度、骨强度[7]。国外对6459例55~81岁低骨量妇女进行为期4年的多中心骨折干预试验，证实阿仑膦酸钠可有效抑制骨吸收、改善骨质量、降低骨折风险[8]。国内章振林等研究表明，阿仑膦酸钠治疗1年能增加绝经后骨质疏松妇女的腰椎和股骨近端各部位的BMD，是治疗绝经后骨质疏松症的一种有效措施[9]。
本研究通过对42例骨质疏松或骨量减少的RA患者的观察显示，相比标准治疗，加用阿仑膦酸钠治疗6个月可显著增加RA患者的腰椎BMD；而股骨颈、Ward区和大转子部位的BMD虽有增加，但与基线及对照组相比，均无统计学意义。这可能与腰椎本身骨结构特点有关，骨重建在以小梁骨为主的腰椎骨最为明显。Bone等[10]报道了一项大样本研究，结果显示骨质疏松患者接受阿仑膦酸钠治疗10年，其BMD持续增加，与基线相比，腰椎BMD增加最明显(13.7%)，其次是大转子、股骨颈。因此，阿仑膦酸钠改善腰椎BMD最为明显[11]。
在对RA患者的治疗过程中发现，经典的控制病情药物如MTX能明显改善患者的疾病活动指标如ESR、CRP、RF、关节肿胀个数和关节压痛个数，但HAQ评分和DAS28的改变不明显，这可能和本研究的时间较短有关。并且，阿仑膦酸钠虽然可增加骨质疏松或骨量减少的RA患者的腰椎BMD，但是腰椎BMD变化与RA疾病活动性指标ESR、CRP、RF、HAQ评分、关节肿胀个数、关节压痛个数和DAS28均无相关性。这可能与RA骨质疏松病因复杂、本研究观察时间较短有关。
此外，文献报道[12]，阿仑膦酸钠的不良反应主要为返酸、灼热感、腹痛等上消化道症状，本研究中无患者出现胃肠道不良反应，监测血常规、肝肾功能、钙磷等指标均在正常范围，提示药物的安全性良好。骨组织计量学研究显示，与第一代双膦酸盐不同，阿仑膦酸钠治疗后，新形成骨组织的结构及生物力学性能正常，骨骼矿化不受影响，因此不需间歇给药，安全性优于第一代双膦酸盐[13]。本研究对42例RA合并骨质疏松或骨量减少的患者进行了为期6个月的观察，结果表明阿仑膦酸钠的疗效和耐受性良好。
综上所述，阿仑膦酸钠可增加骨质疏松或骨量减少的RA患者的腰椎BMD，是治疗RA伴发骨量减少或骨质疏松的有效手段。
参 考 文 献
[1] Johnell O, Kanis J.An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int, 2006, 17(12):1726-1733.
[2] Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States.J Bone Miner Res, 2007, 22(3):465-475.
[3] Bauer DC, Black DM, Garnero P, et al. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women: the fracture intervention trial. J Bone Miner Res, 2004, 19(8):1250-1258.
[4] 朱汉民.防治骨质疏松症非性激素类药物进展.国外医学内分泌学分册，2003，23(2)：108-110.
[5] Ann C, Peter T, Jonathan A, et al ......
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