10例新生儿急性阑尾炎诊治分析
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【摘要】 目的 观察 新生儿急性阑尾炎10例诊治。方法 10例诊断新生儿急性阑尾炎均行手术切除阑尾。结果 术前4例诊断为阑尾炎，准确率为40%。10例均行手术切除阑尾，腹腔引流。病理回报：坏疽性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎4例，单纯性阑尾炎2例。术后2例并发切口感染，无一例死亡，均治愈出院。10例术后随访6个月，未见异常。结论 新生儿若出现：①拒乳、嗜睡、发热、呕吐、腹胀、停止排气排便。②查体时腹胀严重，右下腹包块固定压痛，右侧腹壁发红。③辅助检查，腹部X线示隔下游离气体B超示右下腹包块。④腹穿可见恶臭脓汁，应高度怀疑急性阑尾炎。早期诊断、及时行阑尾切除术、腹腔引流术、合理运用抗生素、加强营养支持治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。
【关键词】
新生儿； 急性阑尾炎；诊治
急性阑尾炎是小儿最常见急腹症，多见于较大儿童，发病年龄多见于5～15岁，2岁以下少见，新生儿阑尾炎罕见。男性发病率多于女性。急性阑尾炎的病因与儿童阑尾呈管状的解剖特点有关，此外还与阑尾腔机械性阻塞(如异物、粪石、蛔虫阻塞)、菌血症有关。小儿阑尾炎的特点是阑尾壁薄、免役机制不健全，细菌毒里强，易发生穿孔。穿孔后由于大网膜短，经常不能将阑尾包裹，容易形成全腹膜炎，故年龄越小，病势越重。 小儿急性阑尾炎的主要症状为腹痛，腹痛开始于脐周或上腹部，经数小时后转移至右下腹。新生儿阑尾呈漏斗状，不易发生由淋巴滤泡增生或者粪石所致阑尾管腔阻塞。因此，新生儿急性阑尾炎很少见。又由于新生儿不能提供病史，其早期临床表现又非特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，因此术前难于早期确诊，穿孔率可高达80%，死亡率也很高。诊断时应仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。
新生儿急性阑尾炎临床罕见，临床症状无特异性，我院近2年来收治新生儿急性阑尾炎10例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共10例，其中男6例，女4例。年龄7～30 d，均足月顺产，体重3～5 kg。临床表现为拒乳4例，发热者6例，腹胀6例，嗜睡2例，均伴呕吐。查体：右下腹包块4例，腹壁红4例，右下腹均有压痛。腹部立位片示膈下有游离气体者2例，B超示右下腹包块4例。右下腹腹腔穿刺抽出恶性脓性渗出4例，血液分析和白细胞总数均>1.5×109以上，中性粒细胞均在0.75×109以上。
1.2 评分标准 在国外，尤其是欧洲，“评分法”诊断阑尾炎开展较多，其简便易行、不会增加诊疗费用，改良Alvarado评分系统是目前较通用的评分系统。根据患儿入院临床资料进行评分，1～4分为不典型，4～6分为疑似，7～10分为典型。评分标准见表1[1]。
对于无法行白细胞分类计数者，省略NEU%项目，余同Alvarado评分，总分9分，为改良Alvarado评分。
意义：1-4分-阑尾炎可能小；5-6分-阑尾炎可能；≥7分-阑尾炎可能极大。
1.3 结果 术前4例诊断为阑尾炎，准确率为40%。10例均行手术切除阑尾，腹腔引流。病理回报：坏疽性阑尾炎4例，化脓性阑尾炎4例，单纯性阑尾炎2例。术后2例并发切口感染，无一例死亡，均治愈出院。10例术后随访6个月，未见异常。
2 讨论
2.1 病因及发病率 阑尾炎是外科常见病，是最常见的急腹症。新生儿急性阑尾炎临床发病率不高，仅占整个阑尾炎的0.04%， 但病死率高达50%～80%[2]。由于新生儿阑尾呈漏斗状，基底宽大，长度相对较短，一般长度为2.5～3.5 cm,且新生儿常以奶汁为主，取平卧位，含有致病菌的食糜不能藏于阑尾腔内，因而新生儿不易发生急性炎性反应；但新生儿阑尾壁薄，滤泡增殖不明显，大网发育不良，包裹能力差，一旦发病，极易发生阑尾穿孔、腹膜炎，如延误治疗，极易出现腹腔脓肿、粘连性肠梗阻[3]。
2.2 临床表现 小儿阑尾炎是儿科最常见的外科急腹症，该病在儿童的特点就是病变发展快，症状不典型。阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，右下腹麦氏点压痛等，但新生儿不能明确表达，查体不配合，腹部肌肉薄弱，因而肌紧张不明显。本文报道10例新生儿中，临床症状均无特异性，术前很难正确诊断。本组病例1，以“新生儿肺炎”入院，治疗中出现嗜睡、腹胀，查体右下腹压痛，腹壁发红；右下腹穿刺，抽出有臭味脓汁，血液分析和白细胞总数1.5×109，中性粒细胞0.75×109。术中见阑尾充血表面脓苔，阑尾切除术后正常。本组病例2，以消化道穿孔入院，术中见阑尾穿孔。本组病例3，以肠梗阻入院，发热、腹胀、排气少，查体，腹部膨隆，右下腹包块、伴压痛，腹片可见液气平面，术中见阑尾穿孔，粘连性肠梗阻，行阑尾切除术，复腹腔引流，治愈出院。由于新生儿症状不典型，易误诊为腹部包块、腹膜炎、消化道穿孔、肠梗阻等。
另外，本组1 例，以“先天性巨结肠”入院，经钡灌肠及经肛门取直肠黏膜病理确诊，治疗过程中出现发热，右下腹包块，急诊行剖腹探查术，术中见阑尾穿孔，行阑尾切除，结肠造瘘术，半年后行SOVA式巨结肠根治术，治愈出院。术后括肛，随访半年正常。吴荣德等认为[4]，新生儿阑尾炎常和其他疾病有关联，如先天性巨结肠、肾积水等，更易发生穿孔，可能是由于结肠扩张引起阑尾腔压力增大发病。
2.3 辅助检查及诊断 B超近年来广泛的应用于阑尾炎的诊断和鉴别，有文献报道：在经验丰富的B超专家手中，诊断的正确率可达90%以上。但对于不同位置阑尾炎诊断率不同，如果阑尾位于回肠前位、盆位B超诊断率相对较高，而其他位置诊断率相对较低，阑尾位于回肠后位、盲肠后位可能出现B超的假阴性。
CT及核素检查虽然从文献上看似乎是有效手段[5-7]，但排除其放射性不说，广泛地开展现在几乎是不现实的，仍存有争议。有人认为改良的Alvarado评分系统是决定急性阑尾炎临床处理方案的一种极有价值的工具[8]，过分积极手术不正确，但延误治疗危害更大。
2.4 误诊原因分析和体会 新生儿若出现[9]：①拒乳、嗜睡、发热、呕吐、腹胀、停止排气排便。②查体时腹胀严重，右下腹包块固定压痛，右侧腹壁发红。③辅助检查，腹部X线示隔下游离气体B超示右下腹包块。④腹穿可见恶臭脓汁，应高度怀疑急性阑尾炎。早期诊断、及时行阑尾切除术、腹腔引流术、合理运用抗生素、加强营养支持治疗是降低病死率、提高治愈率的关键[10]。
参 考 文 献
[1] 宋炜强,赵海腾,陈其民,吴晔明. 改良Alvarado评分系统与小儿阑尾炎术后病理的相关分析，中华小儿外科杂志,2004,25(02)：110-111.
[2] 杨臻. 新生儿气腹症病因及预后分析，中国实用医药,2010,05(36)：74-75.
[3] 张华,陈聪德,赵一鸣,李仲荣. 新生儿气腹症病因及预后相关因素分析，小儿急救医学,2005,12(06)：498-499 ......
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