呼吸道继发霉菌感染12例临床分析
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【摘要】 目的 探讨呼吸道继发霉菌感染的原因、临床特点及防治。方法 自2010～2011年来，我们先后收治12例并发肺部机会性真菌性感染之危重患者，就临床资料进行回顾性分析。结果 12例患者均有严重的基础疾病及长期使用广谱抗生素、糖皮质激素等危险因素，故患者预后不佳。结论 合理正确使用抗生素与激素，加强支持和适当使用免疫增强剂以增强机体免疫机能，是预防霉菌感染的重要措施。
【关键词】 真菌感染；氟康唑；预防；治疗
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，其中男10例，女2例；年龄28～76岁，平均年龄60.33～8.15岁54岁以下4例，占33.3%，55岁以上8例占66.7%。本组患者原发病及死亡情况：慢性支气管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，死亡3例；肺结核2例，死亡2例；脑出血2例，死亡1例；坏死性胰腺炎合并ARDS 1例，死亡1例；尿毒症1例，死亡1例。临床使用抗生素、激素情况：本组患者共使用抗生素10种，每例使用3种以上7例，占58.1%，最多达6种；平均用药时间(20.4±16.31)天，最长用185天(抗痨药)；应用糖皮质激素12例，最长用药30天，平均用药18天。并发霉菌感染最短5天，平均(20.15±4.06)天；
1.2 诊断标准 所选患者均符合：①有免疫受损害的基础疾病；②具有明确的肺炎临床表现；③X线胸片有局灶性或弥漫性浸润影；④痰液中多次培养出同一真菌；⑤在细菌学检查或治疗反应中排除其他致病菌的单独感染[1]。
1.3 临床表现 发烧37.5℃以上12例(100%)；咳嗽、咳痰12例(100%)；气喘12例(100%)；咯血2例(16.7%)；口腔黏膜可见白色乳凝样物粘附3例(25%)；
1.4 辅助检查 血沉查8例，20毫米/小时以上5例(41.7%)；胸部CT或胸片双下肺野斑片状及絮状浸润影9例(75%)；细菌学检查：12例均连续查痰3次(天)以上，并多次查见大量带菌丝及菌孢子酵母样菌，1例查见隐球菌(包括脑脊液涂片墨汁染色查见)。取标本前以0.9%盐水含嗽后取深咳痰标本，2例从气管插管导管中吸出深部痰送检。结果，酵母样念珠菌11例(91.7%)，新型隐球菌1例(8.3%)。
2 结果
12例病例中临床好转4例占33.3%，死亡8例占66.7%。
3 讨论
酵母样白色念珠菌是人体口咽部常见寄生菌，在菌群失调情况下最易过度增长而吸入引起混合感染，尤其老年人肺部革兰氏阴性杆菌感染者常合并真菌感染，值得临床关注。
随着新药开发和广谱抗生素、激素广泛应用，人体寄生菌与宿主间关系发生很大变化，肺部真菌感染是临床上常见的机会感染，占深部霉菌感染率首位[2]。广谱抗生素常使正常菌群受到抑制，干扰了维生素代谢，促进真菌生长。在大剂量，长程使用多种抗生素，同时合用激素均降低和消弱人体免疫机能，为霉菌感染常见外部诱因之一。
本组病例慢性支气管炎、慢阻肺、肺心病、呼吸衰竭共6例，合并感染重，选择大剂量、长疗程、高起点、联合抗生素，并且多选用针对革兰氏阴性菌作用强的广谱抗生素。体内敏感菌株被抑制，导致菌群失调，真菌大量繁殖引发二重感染，酵母样念珠菌为主要感染菌，重症患者病死率高，据报道，念珠菌菌血症的病死率高达60%[3]。另外脑出血患者2例，由于患者昏迷，发生吸入性肺炎，故联合应用广谱抗生素，加之全身衰竭，免疫机能低下。诱发真菌感染。
肺部真菌感染临床表现复杂多样并缺乏特异性，我们体会提高对本病的认识是诊断的关键，如在应用抗生素的过程中，咳痰变粘稠、拉丝，不易咯出，口腔黏膜可见白色乳凝样物，反复发热，大剂量使用激素，特别是危重症、高龄及全身衰竭，免疫机能低下者，一旦出现肺部感染征象，或原发病症状，体征加重，抗感染无效均应考虑深部真菌感染可能。应及时进行胸部X线和反复取痰及气管分泌物作细菌学检查以排除真菌感染可能，如发展为全身多部位真菌感染则预后险恶，本组1例干酪肺炎型肺结核合并隐球菌性肺炎及隐球菌性脑膜炎而致死。因此，预防真菌感染非常重要，做好以下5点可预防其发生：①严格掌握激素等免疫抑制剂的应用指征；②严格执行无菌操作及消毒隔离制度，减少机械损伤，防止医源性感染；③老年肺部感染者应减少或不用糖皮质激素和制酸剂，以避免真菌生长的酸性环境，同时做好口腔护理，减少口腔寄生菌；口腔黏膜PH值偏低时，可用5%碳酸氢钠漱口；④必要时用氟康唑做预防性治疗[4]。
临床上一旦确诊霉菌感染，应在积极治疗原发病的基础上，根据真菌培养选用敏感抗真菌药物治疗，同时加强支持疗法，可输新鲜血浆等治疗，应用免疫增强剂以提高免疫功能。目前较理想的抗真菌药物为氟康唑，除曲霉菌外，对多数念珠菌敏感，肝肾毒性低，半衰期长，效果肯定，特别是在痰液中浓度与血浆浓度相近，更适合于治疗肺部真菌感染。对氟康唑耐药的念珠菌可选用伊曲康唑。两性霉素B是目前治疗危重深部真菌感染的首选药物，但由于其肾毒性等不良反应，临床使用受限。因本组病例基础疾病重，治疗效果不理想(考虑与原发病危重有关) ......
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