矽肺合并肺结核17例误诊分析
[摘要] 尘肺是中国目前发病人数最多的职业病，肺结核是尘肺的主要并发症；本文回顾分析2007年4月～2010年4月本院17例矽肺合并肺结核患者误诊为其他疾病的临床资料，总结误诊的原因，为以后临床诊治工作提供参考意见。
[关键词] 矽肺；肺结核；误诊；职业病
[中图分类号] R135.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)04(b)-123-02
矽肺是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广发的结节性纤维化为主的全身性疾病。根据到2002年度的统计，我国累计发生尘肺患者581 377例，其中现患尘肺患者442 200例，较1986年增加了41%，其中约43%为矽肺；累计已死亡病例139 177例，累计病死率高达23.9%；2007年度，全国30个省(自治区)报告，共诊断各类职业病14 296例；其中尘肺病10 963例，占新职业病例总数的76.69%。矽肺合并结核一般随着矽肺的进展而增多，结核的严重程度亦随之加重[1]；我国目前是世界上结核病负担最重的22个国家之一[2]。矽肺合并肺结核的临床表现多不典型，易为矽肺所掩盖。本文收集本院住院诊治的矽肺合并肺结核误诊患者17例的临床资料，进行回顾分析，现分析报道如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1基本资料
本组17例中，男性13例，女性4例，年龄39～75岁，平均60.6岁；17例均有明确的矽尘接触史，矽尘作业5～35年，平均16.8年；其中，成型工6例，粉碎工4例，施釉工3例，装卸工2例，天车工1例，电焊工1例；各行业分布如下：轻工行业5例，冶金行业4例，建材行业4例，铁路行业2例，化工行业1例，其他行业1例；矽肺各期分布：Ⅰ期矽肺9例，Ⅱ期矽肺6例，Ⅲ期矽肺2例。
1.2 诊断标准
矽肺诊断参照中华人民共和国职业卫生标准中的GBZ70-2009《尘肺病诊断标准》；肺结核诊断标准参照中华医学会结核病分会2001年制定的肺结核诊断治疗指南。
1.3主要症状与体征
, 百拇医药
咳嗽12例，咯血5例，低热9例，发热5例，盗汗3例，胸痛3例，1例无呼吸道症状；叩诊存在不同程度浊音9例，呼吸音减弱3例，呼吸音消失5例，有8例听诊可闻及干湿啰音。
1.4实验室检查
血细胞升高5例，血沉增快10例，PPD(结核菌素纯蛋白衍化物)试验强阳性5例，结核抗体阳性8例。痰结核菌涂片阳性5例。痰结核菌培养阳性7例。
1.5 影像学变化
17例均拍高千伏正侧位X线胸片，10例行螺旋CT检查。影像学形态呈多样性，有肺尖纤维灶、胸膜增厚、斑片状阴影、尖后段浸润、有或无不规则偏心空洞等典型表现，不典型表现多为中下肺野阴影合并胸膜腔积液或增厚、空洞、孤立圆形结节，肺不张成大片渗出性病变。表现为斑点状6例，斑片状5例，团块状、球状2例，空洞型2例，肺不张1例。
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1.6 误诊情况
17例肺结核分布如下：慢性血型播散型肺结核1例，继发型肺结核13例(浸润型肺结核6例、慢性纤维空洞型肺结核2例、干酪性肺炎4例、结核球1例)，结核性胸膜炎3例；继发性肺结核中有2例合并脊柱结核、1例合并结核性脑膜炎。误诊为肺癌7例，球型肺炎6例，陈旧病灶3例，真菌球1例，误诊时间为7～25 d。
2 讨论
矽肺合并肺结核的诊断在本院职业病病房是临床上经常遇到的问题，如能及时准确地作出诊断，尽早治疗，对患者的预后有重要意义。
2.1矽肺合并肺结核
1961年Watkns-pitctord和Moir报道在南非金矿工人中发现结核发病率高达75%；陈虹等[3]报道矽肺合并肺结核的平均合并率Ⅰ期矽肺为20%，Ⅱ期矽肺为30%，Ⅲ期矽肺为50%。本院目前在院尘肺患者313例，其中合并肺结核患者82例(占26.2%)；1997~2003年本市新诊断Ⅰ期矽肺130例，合并肺结核有24例(15.2%)，与樊梅芳等[4]尘肺40年流行病学调查结果相近；并且随矽肺病变的进展，结核合并率也增高，矽肺病变越严重则合并结核率越高，呈正相关。说明尘肺患者防治肺结核的艰巨性，应早期发现、早期规范治疗，以减轻对肺功能的进一步损害。单纯的矽肺患者要定期复查X线胸片，排除合并肺结核的可能性，对矽肺患者亦可预防性抗结核药物投药。香港对结核菌素阳性的矽肺患者用利福平(R)、异烟肼(H)预防表明，单用R(600 mg/d)与H(300 mg/d)24周的效果相同，R与H用12周(3HR方案)未见增效。5年随访中，6H组肺结核发病率为14%，3R组为10%，3HR组为16%，安慰剂组为27%(P<0.01)，矽肺患者应用3R预防可减少肺结核发病约50%。
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2.2 矽肺合并结核的特点
2.2.1 胸部影像学表现矽肺结核在X线上的表现呈现多形性：①肺尖或锁骨下出现小片阴影，迅速出现浸润病灶；②如出现大片阴影，多为不对称、密度不均，常与肺门有引流支气管相连，造成纵隔、气管移位，周围出现结节状卫星灶；③动态胸片上可看出明显的变化，出现较大空洞或进展迅速的播散病灶；④出现胸膜腔积液，为渗出液；⑤经规范抗结核治疗半年，病灶明显吸收好转。
2.2.2 PPD试验强阳性率低矽肺患者体内吞噬细胞吞噬→崩解→释出矽尘→吞噬→循环反复，受损或已破坏的巨噬细胞释放“致纤维化因子”，并激活成纤维细胞，导致胶原纤维增生。巨噬细胞崩解时释放抗原(二氧化硅)，刺激免疫活性细胞，产生抗体，抗原抗体反应产生复合物和补体一起形成玻璃样物质沉积在胶原纤维上。故机体细胞免疫应答反应轻微，PPD强阳性不高。
2.2.3 痰结核菌检出阳性率低因结核病灶被矽肺纤维化包裹，支气管狭窄、压迫、闭塞等造成结核菌不易排出。而痰结核菌培养阳性是确诊肺结核病的金标准。
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2.3 误诊原因及分析
具体有以下几点：①非结核病诊治医疗机构对肺结核认识不够，尤其矽肺结核患者原有肺部情况复杂，更影响肺结核的诊断；本组2例患者出现脊柱结核，经脊柱CT确诊后才对肺结核作出诊断；另1例Ⅲ期矽肺左侧出现空腔，诊断为真菌球，抗真菌治疗无效，经CT下引导穿刺病理证实为结核球。②结核症状常被矽肺临床表现所掩盖；本组中有1例慢性血型播散型肺结核，诊断上一直考虑矽肺进展变化，经市结核病医院会诊，予抗结核治疗5个月后，病情明显好转。③结核影像学变化本身就呈多形性，矽肺患者免疫力低下，一部分患者无典型结核病变，X线及临床表现不典型而忽略了肺结核的诊断；如本组误诊为球形肺炎者6例，X线表现为块状密度增高影，边缘模糊，可见局部充血；2例使用抗生素1周后无缓解，CT检查后确诊；另4例痰结核菌培养、涂片阳性回报后确诊。④对肺内占位性病变的警惕性过高致误诊。误诊为肺癌7例，年龄均在60岁以上，其X线胸片均表现为块样病变，2例病灶均有不规则密度减低影，其中4例病灶位于上叶前段区。⑤对一些特殊部位或特殊类型的结核认识不够，或对陈旧灶与活动灶的划定界限认识不足，如本组3例，上肺野索条状结节病灶，因反复痰中带血，经复查X线胸片病灶无明显变化，后经支气管镜检查确诊为支气管内膜结核。
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鉴于矽肺结核的高发病率、高传染性及确诊后抗结核药物治疗效果常不理想，引起相关治疗费用大幅上升，应引起临床医生的足够重视，提高对矽肺结核病理生理的了解，掌握影像学形态特征。矽肺结核的诊断思路大致如下：在合并肺结核的早期，患者可无明显症状，X线胸片难以找出改变。若患者新近出现咳嗽，咳痰或咯血常是一个警告性征象。病情进展时可出现大片干酪样变，伴有结核空洞的形成，痰菌培养或抗酸杆菌涂片呈阳性，PPD及结核抗体临床意义不明显。螺旋CT技术的发展提高了肺部空间分辨率和清晰度，可对支气管、支气管壁及周围软组织、淋巴结有更清楚的了解，也可分析矽肺结核中的团块和结核球。对单纯矽肺患者如PPD阳性建议予利福平口服3个月。
[参考文献]
[1]荣独山.X线诊断学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:164.
[2]端木宏谨.21世纪结核控制与研究工作展望[J].中华结核和呼吸杂志,2003,23(1):6-8.
[3]陈虹,赵云峰,罗永艾.矽肺结核临床特点及诊治问题[J].临床肺科杂志,2002,10(1):107-108.
[4]樊梅芳,苏保军,岳峰勤,等.郑州市1962-2003年尘肺流行病学调查研究[J].工业卫生与职业病杂志,2005,31(4):212.
(收稿日期：2011-03-04), 百拇医药(马麟)
[关键词] 矽肺；肺结核；误诊；职业病
[中图分类号] R135.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)04(b)-123-02
矽肺是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广发的结节性纤维化为主的全身性疾病。根据到2002年度的统计，我国累计发生尘肺患者581 377例，其中现患尘肺患者442 200例，较1986年增加了41%，其中约43%为矽肺；累计已死亡病例139 177例，累计病死率高达23.9%；2007年度，全国30个省(自治区)报告，共诊断各类职业病14 296例；其中尘肺病10 963例，占新职业病例总数的76.69%。矽肺合并结核一般随着矽肺的进展而增多，结核的严重程度亦随之加重[1]；我国目前是世界上结核病负担最重的22个国家之一[2]。矽肺合并肺结核的临床表现多不典型，易为矽肺所掩盖。本文收集本院住院诊治的矽肺合并肺结核误诊患者17例的临床资料，进行回顾分析，现分析报道如下：
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1 临床资料
1.1基本资料
本组17例中，男性13例，女性4例，年龄39～75岁，平均60.6岁；17例均有明确的矽尘接触史，矽尘作业5～35年，平均16.8年；其中，成型工6例，粉碎工4例，施釉工3例，装卸工2例，天车工1例，电焊工1例；各行业分布如下：轻工行业5例，冶金行业4例，建材行业4例，铁路行业2例，化工行业1例，其他行业1例；矽肺各期分布：Ⅰ期矽肺9例，Ⅱ期矽肺6例，Ⅲ期矽肺2例。
1.2 诊断标准
矽肺诊断参照中华人民共和国职业卫生标准中的GBZ70-2009《尘肺病诊断标准》；肺结核诊断标准参照中华医学会结核病分会2001年制定的肺结核诊断治疗指南。
1.3主要症状与体征
, 百拇医药
咳嗽12例，咯血5例，低热9例，发热5例，盗汗3例，胸痛3例，1例无呼吸道症状；叩诊存在不同程度浊音9例，呼吸音减弱3例，呼吸音消失5例，有8例听诊可闻及干湿啰音。
1.4实验室检查
血细胞升高5例，血沉增快10例，PPD(结核菌素纯蛋白衍化物)试验强阳性5例，结核抗体阳性8例。痰结核菌涂片阳性5例。痰结核菌培养阳性7例。
1.5 影像学变化
17例均拍高千伏正侧位X线胸片，10例行螺旋CT检查。影像学形态呈多样性，有肺尖纤维灶、胸膜增厚、斑片状阴影、尖后段浸润、有或无不规则偏心空洞等典型表现，不典型表现多为中下肺野阴影合并胸膜腔积液或增厚、空洞、孤立圆形结节，肺不张成大片渗出性病变。表现为斑点状6例，斑片状5例，团块状、球状2例，空洞型2例，肺不张1例。
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1.6 误诊情况
17例肺结核分布如下：慢性血型播散型肺结核1例，继发型肺结核13例(浸润型肺结核6例、慢性纤维空洞型肺结核2例、干酪性肺炎4例、结核球1例)，结核性胸膜炎3例；继发性肺结核中有2例合并脊柱结核、1例合并结核性脑膜炎。误诊为肺癌7例，球型肺炎6例，陈旧病灶3例，真菌球1例，误诊时间为7～25 d。
2 讨论
矽肺合并肺结核的诊断在本院职业病病房是临床上经常遇到的问题，如能及时准确地作出诊断，尽早治疗，对患者的预后有重要意义。
2.1矽肺合并肺结核
1961年Watkns-pitctord和Moir报道在南非金矿工人中发现结核发病率高达75%；陈虹等[3]报道矽肺合并肺结核的平均合并率Ⅰ期矽肺为20%，Ⅱ期矽肺为30%，Ⅲ期矽肺为50%。本院目前在院尘肺患者313例，其中合并肺结核患者82例(占26.2%)；1997~2003年本市新诊断Ⅰ期矽肺130例，合并肺结核有24例(15.2%)，与樊梅芳等[4]尘肺40年流行病学调查结果相近；并且随矽肺病变的进展，结核合并率也增高，矽肺病变越严重则合并结核率越高，呈正相关。说明尘肺患者防治肺结核的艰巨性，应早期发现、早期规范治疗，以减轻对肺功能的进一步损害。单纯的矽肺患者要定期复查X线胸片，排除合并肺结核的可能性，对矽肺患者亦可预防性抗结核药物投药。香港对结核菌素阳性的矽肺患者用利福平(R)、异烟肼(H)预防表明，单用R(600 mg/d)与H(300 mg/d)24周的效果相同，R与H用12周(3HR方案)未见增效。5年随访中，6H组肺结核发病率为14%，3R组为10%，3HR组为16%，安慰剂组为27%(P<0.01)，矽肺患者应用3R预防可减少肺结核发病约50%。
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2.2 矽肺合并结核的特点
2.2.1 胸部影像学表现矽肺结核在X线上的表现呈现多形性：①肺尖或锁骨下出现小片阴影，迅速出现浸润病灶；②如出现大片阴影，多为不对称、密度不均，常与肺门有引流支气管相连，造成纵隔、气管移位，周围出现结节状卫星灶；③动态胸片上可看出明显的变化，出现较大空洞或进展迅速的播散病灶；④出现胸膜腔积液，为渗出液；⑤经规范抗结核治疗半年，病灶明显吸收好转。
2.2.2 PPD试验强阳性率低矽肺患者体内吞噬细胞吞噬→崩解→释出矽尘→吞噬→循环反复，受损或已破坏的巨噬细胞释放“致纤维化因子”，并激活成纤维细胞，导致胶原纤维增生。巨噬细胞崩解时释放抗原(二氧化硅)，刺激免疫活性细胞，产生抗体，抗原抗体反应产生复合物和补体一起形成玻璃样物质沉积在胶原纤维上。故机体细胞免疫应答反应轻微，PPD强阳性不高。
2.2.3 痰结核菌检出阳性率低因结核病灶被矽肺纤维化包裹，支气管狭窄、压迫、闭塞等造成结核菌不易排出。而痰结核菌培养阳性是确诊肺结核病的金标准。
, http://www.100md.com
2.3 误诊原因及分析
具体有以下几点：①非结核病诊治医疗机构对肺结核认识不够，尤其矽肺结核患者原有肺部情况复杂，更影响肺结核的诊断；本组2例患者出现脊柱结核，经脊柱CT确诊后才对肺结核作出诊断；另1例Ⅲ期矽肺左侧出现空腔，诊断为真菌球，抗真菌治疗无效，经CT下引导穿刺病理证实为结核球。②结核症状常被矽肺临床表现所掩盖；本组中有1例慢性血型播散型肺结核，诊断上一直考虑矽肺进展变化，经市结核病医院会诊，予抗结核治疗5个月后，病情明显好转。③结核影像学变化本身就呈多形性，矽肺患者免疫力低下，一部分患者无典型结核病变，X线及临床表现不典型而忽略了肺结核的诊断；如本组误诊为球形肺炎者6例，X线表现为块状密度增高影，边缘模糊，可见局部充血；2例使用抗生素1周后无缓解，CT检查后确诊；另4例痰结核菌培养、涂片阳性回报后确诊。④对肺内占位性病变的警惕性过高致误诊。误诊为肺癌7例，年龄均在60岁以上，其X线胸片均表现为块样病变，2例病灶均有不规则密度减低影，其中4例病灶位于上叶前段区。⑤对一些特殊部位或特殊类型的结核认识不够，或对陈旧灶与活动灶的划定界限认识不足，如本组3例，上肺野索条状结节病灶，因反复痰中带血，经复查X线胸片病灶无明显变化，后经支气管镜检查确诊为支气管内膜结核。
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鉴于矽肺结核的高发病率、高传染性及确诊后抗结核药物治疗效果常不理想，引起相关治疗费用大幅上升，应引起临床医生的足够重视，提高对矽肺结核病理生理的了解，掌握影像学形态特征。矽肺结核的诊断思路大致如下：在合并肺结核的早期，患者可无明显症状，X线胸片难以找出改变。若患者新近出现咳嗽，咳痰或咯血常是一个警告性征象。病情进展时可出现大片干酪样变，伴有结核空洞的形成，痰菌培养或抗酸杆菌涂片呈阳性，PPD及结核抗体临床意义不明显。螺旋CT技术的发展提高了肺部空间分辨率和清晰度，可对支气管、支气管壁及周围软组织、淋巴结有更清楚的了解，也可分析矽肺结核中的团块和结核球。对单纯矽肺患者如PPD阳性建议予利福平口服3个月。
[参考文献]
[1]荣独山.X线诊断学[M].2版.上海:上海科学技术出版社,2002:164.
[2]端木宏谨.21世纪结核控制与研究工作展望[J].中华结核和呼吸杂志,2003,23(1):6-8.
[3]陈虹,赵云峰,罗永艾.矽肺结核临床特点及诊治问题[J].临床肺科杂志,2002,10(1):107-108.
[4]樊梅芳,苏保军,岳峰勤,等.郑州市1962-2003年尘肺流行病学调查研究[J].工业卫生与职业病杂志,2005,31(4):212.
(收稿日期：2011-03-04), 百拇医药(马麟)