手术刀与电刀游离皮瓣防治乳腺癌术后皮下积液的临床对比分析(1)
[摘要] 目的 探讨手术刀与电刀游离皮瓣两种方法防治乳腺癌改良根治术后皮下积液的临床效果。 方法 126例行乳腺癌改良根治术患者平分为治疗组和对照组，治疗组在皮下注射含肾上腺素盐水膨胀液后用手术刀游离皮瓣，对照组单用电刀游离皮瓣。 结果 治疗组发生皮下积液8 例(12.7%) ，对照组发生皮下积液21 例(33.3%)。治疗组和对照组比较，皮下积液发生率显著降低，两组比较差异有统计学意义(P < 0.01)。 结论皮下注射肾上腺素后手术刀游离皮瓣是防治乳腺癌改良根治术后皮下积液的有效措施，为预防皮下积液的发生，必须采取综合防治措施。
[关键词] 乳腺癌；改良根治术；皮下积液；肾上腺素
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)06(b)-0059-03
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，据WHO统计全世界每年大约有120万妇女患乳腺癌，居妇女恶性肿瘤发病率的第3位[1]，且发病呈逐年上升的趋势。乳腺癌改良根治术是经典的手术术式，目前治疗多采用以改良根治术为主的综合性治疗[2-3]，但术后并发症多，局部皮下积液是乳癌术后最常见的早期并发症[4]。在国内文献报道中，其发生率可达20%～28%[5]，常见发生部位以腋窝下方、肋弓上方、锁骨下区和胸骨旁区为主[6]，虽然不危及患者生存期[7]，但是一旦发生将影响术后辅助治疗的开展，如放疗时间推迟，因而降低放疗疗效，延长住院时间，给患者、医务工作者均造成一定程度上的困扰，增加患者经济负担及心理上的压力，降低生活质量，医务人员的正常治疗也受到影响。因此，皮下积液的有效防治具有重要的临床意义。本院2009年6月～2012年6 月共施行乳腺癌改良根治术126 例，为预防皮下积液的发生，重视术前准备、术中操作技巧、术后护理等方面，采取综合性防治措施，使术后皮下积液发生率明显下降。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2012年6月共本院施行乳腺癌改良根治术126 例，其中，左乳癌56 例，右乳癌69例，双乳癌1例。TNM 分期：Ⅰ期48 例，Ⅱ～ Ⅲ期77 例，Ⅳ期1 例(双侧乳癌)，均经病理证实，其中浸润性导管癌101 例，浸润性小叶癌21例，黏液性腺癌2 例，乳腺鳞癌1例，乳腺肉瘤1例。全部患者随机分为治疗组与对照组，各63例，两组一般资料对比，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
治疗组：沿预切线在手术区皮下注射膨胀液(肾上腺素1 mg、0.9% NaCl溶液500 ml、利多卡因0.2 g)，手术刀片(22号)迅速游离皮下浅筋膜浅层。对照组单用电刀游离手术区皮下浅筋膜浅层。两组均行乳腺癌改良根治术，创面微小渗血用电凝止血，明显活动性出血予以结扎，彻底止血，常规结扎所有由上肢向腋窝走行的条索状淋巴管组织，皮瓣无张力缝合，用多侧孔直径约0.3 cm 硅胶管引流，外接负压引流球，在腋窝及前胸易发生积液的凹陷区填充棉纱布，手术区用弹力绑带适当加压包扎，手术区皮瓣均匀受压，1周后适时停用负压引流管。皮下积液采用参考文献确认标准[8]：穿刺抽出皮下积液量<10 ml为少量积液，10～30 ml为中量积液，>30 ml为大量积液。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
停用负压引流前无一例皮下积液发生，治疗组发生拔管后术野局部皮下再积液8 例(12.7%)，对照组发生皮下积液21 例(33.3%)。治疗组和对照组比较，皮下积液发生率显著降低，两组差异有统计学意义(χ2=7.570，P < 0.05)。
3 讨论
乳腺癌术后皮下积液的发生有诸多原因，宋元虎[9]，韩渊等[10]研究表明，皮下积液的形成与以下原因有关：①手术野止血不彻底；②淋巴瘘形成；③负压引流无效，积液积聚；④停用负压引流时机不当；⑤其他因素有高龄、体质差、贫血、营养不良、局部感染、新辅助化疗等。所以术前全面评估、手术中操作技巧、术后护理及术后科学指导康复训练是预防术后皮下积液的统一体，不能以某一环节治疗为关键，应纵观全局施治方可有效预防、减少皮下积液的发生。
3.1 术前评估
全面检查，充分了解营养状况、发病特点，特别关注凝血功能、肝功能及血小板检查指标有无异常，以及有无其他基础疾病，如糖尿病、高血压等，需得到有效纠正，必要时多科室会诊。文献报道高血压病、贫血、营养不良、新辅助化疗等都可以增加术后皮下积液的发生率[11-12]。因切口可以影响手术切缘、切除范围及缝合后切口张力，故术前应根据癌灶位置、大小合理设计切口，尽量取横切口，以皮瓣张力适当为准，避免因张力过大，影响皮瓣血供。
3.2 手术操作技巧
①沿预切线在皮瓣游离手术区皮下注射含肾上腺素的膨胀液，使皮肤与浅筋膜相对疏散，方便皮下游离，肾上腺素使皮下小的血管收缩，减少渗血、皮下小血管网的损伤。手术刀锐性游离皮下浅筋膜浅层，务必解剖层次清楚、准确，皮瓣厚度在0.5～0.8 cm范围内[13]。游离较浅则进入乳腺血管层及脂肪层，失血量明显增多；游离较浅则损伤真皮毛细血管网，术后极易发生皮肤局部缺血、坏死，以及皮瓣坏死后形成皮下积液。大功率电凝可能是造成皮下积液的主要因素原因之一[14]，笔者不建议电刀游离皮瓣，应尽量减少使用，电刀使用时可灼伤皮下脂肪组织，内部毛细血管网因热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步受损，容易发生无菌性坏死，形成较多渗液[15]。手术刀要迅速游离皮瓣，电刀锐性游离腺体周边，深达胸大肌筋膜，利用电刀电弧飘过方法切除胸大肌筋膜。皮瓣、胸壁较大的血管均用丝线结扎，切勿电凝止血，避免皮瓣血供受损、皮瓣坏死及术后皮下出血、积血的发生。清扫腋窝脂肪组织及淋巴结时尽量组织剪或刀片游离，常规结扎向腋窝走行的条索状结构组织，防止淋巴液外漏， 如果淋巴管被切断后未结扎，将造成术后大量淋巴液漏出，形成顽固性皮下积液。同样结扎不彻底、仅用电刀烧灼，术后焦痂脱落，也会导致淋巴液漏出[16]。②关闭切口前用大量生理盐水反复冲洗术野创面，吸引器吸出脱落的脂肪颗粒、凝血块，以防脂肪液化的发生，仔细查找潜在小的出血点，微小的渗血点用电凝止血，明显出血点应结扎止血。③于胸骨旁区域、腋窝下方各置引流管一根，引流管顶端间断缝合1针，侧孔4～5个，直径约0.3 cm[17]，腋窝引流管顶端需越过胸大肌的外上缘约5 cm并置于锁骨下区，这样可避免引流管刺激臂丛、肩胛下神经引起疼痛，两根引流管距皮肤戳孔处约4 cm处留一个侧孔，固定于皮肤，外接负压引流球，有效负压引流。负压引流可使积血积液充分引流，使皮瓣与手术创面紧密结合，有利于毛细血管再生，尽早粘连、愈合。术中如果引流管放置不当、术后引流管侧孔堵塞，都可造成手术区内的渗血渗液不能及时引出，从而积液聚集，影响皮瓣与胸壁愈合。④皮下游离范围大，胸壁不平整，尤其是几个凹陷区域，皮瓣与胸壁不能有效贴附，留有死腔，此处容易发生皮下积液。术后用弹力绷带适当加压包扎手术区，在腋窝及前胸易发生积液的凹陷区填充棉纱布，消灭之间的死腔，可防止渗出液和血肿，也可使组织水肿减轻。需注意加压包扎时不能过紧，过紧可以限制呼吸运动，同时也可压迫皮瓣，影响皮瓣局部血液循环。包扎压力要适中，以不妨碍患者呼吸为准。加压包扎需1 周左右，有充分的时间接触，使皮瓣与胸壁粘连牢固，利于切口愈合[18]。, 百拇医药(董传江 尚健 孙井军 胡捷)
[关键词] 乳腺癌；改良根治术；皮下积液；肾上腺素
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)06(b)-0059-03
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤之一，据WHO统计全世界每年大约有120万妇女患乳腺癌，居妇女恶性肿瘤发病率的第3位[1]，且发病呈逐年上升的趋势。乳腺癌改良根治术是经典的手术术式，目前治疗多采用以改良根治术为主的综合性治疗[2-3]，但术后并发症多，局部皮下积液是乳癌术后最常见的早期并发症[4]。在国内文献报道中，其发生率可达20%～28%[5]，常见发生部位以腋窝下方、肋弓上方、锁骨下区和胸骨旁区为主[6]，虽然不危及患者生存期[7]，但是一旦发生将影响术后辅助治疗的开展，如放疗时间推迟，因而降低放疗疗效，延长住院时间，给患者、医务工作者均造成一定程度上的困扰，增加患者经济负担及心理上的压力，降低生活质量，医务人员的正常治疗也受到影响。因此，皮下积液的有效防治具有重要的临床意义。本院2009年6月～2012年6 月共施行乳腺癌改良根治术126 例，为预防皮下积液的发生，重视术前准备、术中操作技巧、术后护理等方面，采取综合性防治措施，使术后皮下积液发生率明显下降。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2012年6月共本院施行乳腺癌改良根治术126 例，其中，左乳癌56 例，右乳癌69例，双乳癌1例。TNM 分期：Ⅰ期48 例，Ⅱ～ Ⅲ期77 例，Ⅳ期1 例(双侧乳癌)，均经病理证实，其中浸润性导管癌101 例，浸润性小叶癌21例，黏液性腺癌2 例，乳腺鳞癌1例，乳腺肉瘤1例。全部患者随机分为治疗组与对照组，各63例，两组一般资料对比，差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
1.2 方法
治疗组：沿预切线在手术区皮下注射膨胀液(肾上腺素1 mg、0.9% NaCl溶液500 ml、利多卡因0.2 g)，手术刀片(22号)迅速游离皮下浅筋膜浅层。对照组单用电刀游离手术区皮下浅筋膜浅层。两组均行乳腺癌改良根治术，创面微小渗血用电凝止血，明显活动性出血予以结扎，彻底止血，常规结扎所有由上肢向腋窝走行的条索状淋巴管组织，皮瓣无张力缝合，用多侧孔直径约0.3 cm 硅胶管引流，外接负压引流球，在腋窝及前胸易发生积液的凹陷区填充棉纱布，手术区用弹力绑带适当加压包扎，手术区皮瓣均匀受压，1周后适时停用负压引流管。皮下积液采用参考文献确认标准[8]：穿刺抽出皮下积液量<10 ml为少量积液，10～30 ml为中量积液，>30 ml为大量积液。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计学软件，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
停用负压引流前无一例皮下积液发生，治疗组发生拔管后术野局部皮下再积液8 例(12.7%)，对照组发生皮下积液21 例(33.3%)。治疗组和对照组比较，皮下积液发生率显著降低，两组差异有统计学意义(χ2=7.570，P < 0.05)。
3 讨论
乳腺癌术后皮下积液的发生有诸多原因，宋元虎[9]，韩渊等[10]研究表明，皮下积液的形成与以下原因有关：①手术野止血不彻底；②淋巴瘘形成；③负压引流无效，积液积聚；④停用负压引流时机不当；⑤其他因素有高龄、体质差、贫血、营养不良、局部感染、新辅助化疗等。所以术前全面评估、手术中操作技巧、术后护理及术后科学指导康复训练是预防术后皮下积液的统一体，不能以某一环节治疗为关键，应纵观全局施治方可有效预防、减少皮下积液的发生。
3.1 术前评估
全面检查，充分了解营养状况、发病特点，特别关注凝血功能、肝功能及血小板检查指标有无异常，以及有无其他基础疾病，如糖尿病、高血压等，需得到有效纠正，必要时多科室会诊。文献报道高血压病、贫血、营养不良、新辅助化疗等都可以增加术后皮下积液的发生率[11-12]。因切口可以影响手术切缘、切除范围及缝合后切口张力，故术前应根据癌灶位置、大小合理设计切口，尽量取横切口，以皮瓣张力适当为准，避免因张力过大，影响皮瓣血供。
3.2 手术操作技巧
①沿预切线在皮瓣游离手术区皮下注射含肾上腺素的膨胀液，使皮肤与浅筋膜相对疏散，方便皮下游离，肾上腺素使皮下小的血管收缩，减少渗血、皮下小血管网的损伤。手术刀锐性游离皮下浅筋膜浅层，务必解剖层次清楚、准确，皮瓣厚度在0.5～0.8 cm范围内[13]。游离较浅则进入乳腺血管层及脂肪层，失血量明显增多；游离较浅则损伤真皮毛细血管网，术后极易发生皮肤局部缺血、坏死，以及皮瓣坏死后形成皮下积液。大功率电凝可能是造成皮下积液的主要因素原因之一[14]，笔者不建议电刀游离皮瓣，应尽量减少使用，电刀使用时可灼伤皮下脂肪组织，内部毛细血管网因热凝固作用而栓塞，使血运较差的脂肪组织血液供应进一步受损，容易发生无菌性坏死，形成较多渗液[15]。手术刀要迅速游离皮瓣，电刀锐性游离腺体周边，深达胸大肌筋膜，利用电刀电弧飘过方法切除胸大肌筋膜。皮瓣、胸壁较大的血管均用丝线结扎，切勿电凝止血，避免皮瓣血供受损、皮瓣坏死及术后皮下出血、积血的发生。清扫腋窝脂肪组织及淋巴结时尽量组织剪或刀片游离，常规结扎向腋窝走行的条索状结构组织，防止淋巴液外漏， 如果淋巴管被切断后未结扎，将造成术后大量淋巴液漏出，形成顽固性皮下积液。同样结扎不彻底、仅用电刀烧灼，术后焦痂脱落，也会导致淋巴液漏出[16]。②关闭切口前用大量生理盐水反复冲洗术野创面，吸引器吸出脱落的脂肪颗粒、凝血块，以防脂肪液化的发生，仔细查找潜在小的出血点，微小的渗血点用电凝止血，明显出血点应结扎止血。③于胸骨旁区域、腋窝下方各置引流管一根，引流管顶端间断缝合1针，侧孔4～5个，直径约0.3 cm[17]，腋窝引流管顶端需越过胸大肌的外上缘约5 cm并置于锁骨下区，这样可避免引流管刺激臂丛、肩胛下神经引起疼痛，两根引流管距皮肤戳孔处约4 cm处留一个侧孔，固定于皮肤，外接负压引流球，有效负压引流。负压引流可使积血积液充分引流，使皮瓣与手术创面紧密结合，有利于毛细血管再生，尽早粘连、愈合。术中如果引流管放置不当、术后引流管侧孔堵塞，都可造成手术区内的渗血渗液不能及时引出，从而积液聚集，影响皮瓣与胸壁愈合。④皮下游离范围大，胸壁不平整，尤其是几个凹陷区域，皮瓣与胸壁不能有效贴附，留有死腔，此处容易发生皮下积液。术后用弹力绷带适当加压包扎手术区，在腋窝及前胸易发生积液的凹陷区填充棉纱布，消灭之间的死腔，可防止渗出液和血肿，也可使组织水肿减轻。需注意加压包扎时不能过紧，过紧可以限制呼吸运动，同时也可压迫皮瓣，影响皮瓣局部血液循环。包扎压力要适中，以不妨碍患者呼吸为准。加压包扎需1 周左右，有充分的时间接触，使皮瓣与胸壁粘连牢固，利于切口愈合[18]。, 百拇医药(董传江 尚健 孙井军 胡捷)