从痰湿体质角度探析非酒精性脂肪肝的预防治疗(2)
2 NAFLD与痰湿体质的相关性
2.1 痰湿体质概念
痰湿体质是一种常见的个体相对稳定的病理体质。痰湿体质是在遗传基础上，在外界环境因素的持续作用下，在生长发育和衰老过程中，由于脏腑功能异常，气血津液运化失司，聚湿生痰所成，以黏滞重浊为主要特征的体质状态[6]。
2.2 痰湿体质的形成因素
痰湿体质的形成取决于先天因素，并受后天环境因素影响[7]。《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。痰湿之生，与肝脾肾三脏衰弱关系最为密切，尤其是脾气虚损。《医学实在易》中云：“素禀之盛，由于先天……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”元代王在《痰证》中亦指出“父母俱有痰疾，我禀此疾，则与生俱生也。”《杂病源流犀烛》里有：“饮啖过度，好食油麦猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰。”《吕氏春秋·尽数篇》则有“形不动则精不流，精不流则气郁。”凡此，说明先天禀赋和不良生活习惯与痰湿体质的关系密切相关，先天禀赋是痰湿体质形成的内在基础；饮食起居是影响痰湿体质形成的重要原因[8]。中医认为饮食不节、过食膏粱厚味，或忧思郁结、情志失调，或安逸过度、药物作用，年老体衰及他病迁延等均可导致NAFLD的发生[9]。
现代研究表明，痰湿质的总胆固醇、三酰甘油、极低密度脂蛋白、血糖及胰岛素水平显著高于非痰湿质，高密度脂蛋白及亚组分水平、红细胞、Na+-K+-ATP酶活性等指标，痰湿质显著低于非痰湿质，痰湿质者在分子水平上具有代谢紊乱的总体特征[10]。痰湿体质是代谢综合征产生与发病的内在基础，通过调整痰湿体质可以在一定程度上达到防治代谢综合征的目的[11]。
2.3 痰湿体质的特征
王琦认为痰湿体质的特征如下：①形体特征：痰湿体质之人多体型肥胖超重、肢体不爽、身重、脘腹胀满、胸闷、胸脘痞闷、恣食肥甘厚腻、纳呆食少、痰多、口黏腻或甜、口干不欲饮、带下淋漓而难愈、大便正常或不实、小便微浑[12]、舌体胖大，舌苔白腻，脉多濡或滑；以痰湿内蕴为主要特征，并易引起痰湿证的体质状态[13]。②心理特征：痰湿质与五大人格心理因素的相关性研究表明，痰湿质人群个性具有偏内向、情绪稳定、更易随和的特点[14]。③发病倾向：痰湿体质与NAFLD、代谢综合征、冠心病、糖尿病、高血压、胸痹、脑卒中、哮喘、月经不调、不孕症、多囊卵巢综合征关系密切相关[15]。
2.4 NAFLD患者以痰湿体质最为多见
NAFLD可归属中医学“胁痛”“积聚”“痰浊”“肥气”等范畴，与中医学“痰证”“饮证”“瘀血证”等密切相关[16]。痰湿体质是NAFLD最重要的病理基础。NAFLD患者的临床表现，从相关临床文献分析研究显示，痰湿质和湿热质在NAFLD中占大多数，或成痰湿蕴结证，或与肝胆湿热证有关[17]。
《仁斋直指方·火湿分治论》曰：“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿。”痰湿体质多于肥胖有关，而患NAFLD的人多形体肥胖、面部皮肤油脂较多、容易疲劳、大便溏稀、舌体胖大苔白腻、脉沉细或弱，更有甚者查出血脂偏高。从脾论治，健脾化湿燥痰一般均能取得较好的疗效。肝脾肾三脏功能失调，痰湿壅滞于肝，是本病重要发病机制[18]。由于湿性黏腻停滞，易滞留体内，胶着不化，痰湿体质之人的病势往往会更加缠绵不解，如一个NAFLD患者同时也是一个痰湿体质，正因为其机体内的特殊性、易感性和倾向性，往往比非痰湿体质的人更容易罹患，湿郁化热，痰湿入于血脉，与血互结，流走全身，痰瘀相搏并且由轻度NAFLD变为重度NAFLD，痰湿体质主导NAFLD的转归[19]。
3 NAFLD的治疗
3.1 NAFLD的“从体论治”
体质因素在疾病的发生、发展中起重要作用，体质决定健康状况。对痰湿体质进行早期干预，是NAFLD“未病先防”“既病防变”的最有效方法和途径[20]。NAFLD患者痰湿体质居多，体质辨识后，以其体质特征为核心，在未病或疾病萌芽阶段，祛除病因，调畅情志，疏肝健脾、通过服用化痰利湿药物，适量运动，将体内痰湿消除，在未发病阶段或发病后未转化的前期，来预防NAFLD的发生和防止继发肝纤维化、肝硬化。调整改变痰湿体质而为“平和质”，降低发病率以“因人治宜”“治病求本”，是中医体质学说所追求的“治未病”“从体论治”的最高境界。
3.2 NAFLD的治疗方法
痰湿体质的NAFLD患者，痰湿致病因素为发病的关键环节，从其痰湿体质入手，与辨病、辨证相结合，对证治疗，标本同治。在用药方面，针对其痰湿体质状态决定药物和药量，从而提高临床疗效。①中药调理：痰湿体质人群以痰湿之邪凝聚、脾失于运化为特点，治疗以健脾祛湿为大法[21]。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”李中梓《医宗必读》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”在形成痰湿状态的前期，单纯痰湿体质，患者仅表现出咯吐痰涎，舌淡苔白而润，或无明显临床症状，甚至无任何不适，仅轻度NAFLD者，重在调理脾胃，祛湿化痰，疏通气机。脾气健运，运化有度，则水谷精微归于常，无聚湿生痰之虞，可用燥湿运脾的平胃散合六君子汤加减化裁，选药苍术、白术、茯苓、佩兰、砂仁、厚朴、陈皮等为主。兼阳虚者，加用温补肾阳的桂附地黄丸加减调理；兼血瘀者，加用活血化瘀的桃红四物汤加减调理；兼气滞者，加用疏肝理气的柴胡疏肝散加减调理。中期痰湿内阻、湿热蕴结，治以祛湿化痰、清利湿热、健脾疏肝，代表方如黄连温胆汤、龙胆泻肝汤等；晚期湿浊内阻、气滞血瘀、痰瘀互结，治以活血化痰，代表方如膈下逐瘀汤等[22]。同时在辨证遣方用药基础上，酌情选用具有明确治疗NAFLD药理作用的中药，如泽泻、首乌、山楂等[23]。②运动调理：对于痰湿体质的人来说，通过中国传统保健功法如太极拳、易筋经、八段锦适当运动，调畅气血，增强体质，痰湿之邪就不易留滞[24]。③饮食调理：饮食要平衡，五味要兼顾；对于痰湿体质者，不宜高热量、高脂肪饮食；饮食宜清淡，多选择具有健脾利湿功用之食物，可服芡实莲子粥、山药薏米粥、冬瓜薏米汤、山药木瓜粥以祛逐痰湿，宜食山药、赤小豆、白扁豆、冬瓜、海带、海藻等利湿健脾食品等，戒烟限酒。④情志调摄：痰湿体质者，要保持情绪愉快，保持肝脾等脏腑功能协调，促进水液正常代谢，缓解痰湿症状；琴棋书画，排解烦恼；休闲娱乐，消除压力；读书学习，寄托情思，调节情绪，稳定情志；这样心情就会舒畅，“精神内守，病安从来？” (康凤河等)
2.1 痰湿体质概念
痰湿体质是一种常见的个体相对稳定的病理体质。痰湿体质是在遗传基础上，在外界环境因素的持续作用下，在生长发育和衰老过程中，由于脏腑功能异常，气血津液运化失司，聚湿生痰所成，以黏滞重浊为主要特征的体质状态[6]。
2.2 痰湿体质的形成因素
痰湿体质的形成取决于先天因素，并受后天环境因素影响[7]。《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。痰湿之生，与肝脾肾三脏衰弱关系最为密切，尤其是脾气虚损。《医学实在易》中云：“素禀之盛，由于先天……大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”元代王在《痰证》中亦指出“父母俱有痰疾，我禀此疾，则与生俱生也。”《杂病源流犀烛》里有：“饮啖过度，好食油麦猪脂，以致脾气不利，壅滞为痰。”《吕氏春秋·尽数篇》则有“形不动则精不流，精不流则气郁。”凡此，说明先天禀赋和不良生活习惯与痰湿体质的关系密切相关，先天禀赋是痰湿体质形成的内在基础；饮食起居是影响痰湿体质形成的重要原因[8]。中医认为饮食不节、过食膏粱厚味，或忧思郁结、情志失调，或安逸过度、药物作用，年老体衰及他病迁延等均可导致NAFLD的发生[9]。
现代研究表明，痰湿质的总胆固醇、三酰甘油、极低密度脂蛋白、血糖及胰岛素水平显著高于非痰湿质，高密度脂蛋白及亚组分水平、红细胞、Na+-K+-ATP酶活性等指标，痰湿质显著低于非痰湿质，痰湿质者在分子水平上具有代谢紊乱的总体特征[10]。痰湿体质是代谢综合征产生与发病的内在基础，通过调整痰湿体质可以在一定程度上达到防治代谢综合征的目的[11]。
2.3 痰湿体质的特征
王琦认为痰湿体质的特征如下：①形体特征：痰湿体质之人多体型肥胖超重、肢体不爽、身重、脘腹胀满、胸闷、胸脘痞闷、恣食肥甘厚腻、纳呆食少、痰多、口黏腻或甜、口干不欲饮、带下淋漓而难愈、大便正常或不实、小便微浑[12]、舌体胖大，舌苔白腻，脉多濡或滑；以痰湿内蕴为主要特征，并易引起痰湿证的体质状态[13]。②心理特征：痰湿质与五大人格心理因素的相关性研究表明，痰湿质人群个性具有偏内向、情绪稳定、更易随和的特点[14]。③发病倾向：痰湿体质与NAFLD、代谢综合征、冠心病、糖尿病、高血压、胸痹、脑卒中、哮喘、月经不调、不孕症、多囊卵巢综合征关系密切相关[15]。
2.4 NAFLD患者以痰湿体质最为多见
NAFLD可归属中医学“胁痛”“积聚”“痰浊”“肥气”等范畴，与中医学“痰证”“饮证”“瘀血证”等密切相关[16]。痰湿体质是NAFLD最重要的病理基础。NAFLD患者的临床表现，从相关临床文献分析研究显示，痰湿质和湿热质在NAFLD中占大多数，或成痰湿蕴结证，或与肝胆湿热证有关[17]。
《仁斋直指方·火湿分治论》曰：“肥人气虚生寒，寒生痰，湿生痰……故肥人多寒湿。”痰湿体质多于肥胖有关，而患NAFLD的人多形体肥胖、面部皮肤油脂较多、容易疲劳、大便溏稀、舌体胖大苔白腻、脉沉细或弱，更有甚者查出血脂偏高。从脾论治，健脾化湿燥痰一般均能取得较好的疗效。肝脾肾三脏功能失调，痰湿壅滞于肝，是本病重要发病机制[18]。由于湿性黏腻停滞，易滞留体内，胶着不化，痰湿体质之人的病势往往会更加缠绵不解，如一个NAFLD患者同时也是一个痰湿体质，正因为其机体内的特殊性、易感性和倾向性，往往比非痰湿体质的人更容易罹患，湿郁化热，痰湿入于血脉，与血互结，流走全身，痰瘀相搏并且由轻度NAFLD变为重度NAFLD，痰湿体质主导NAFLD的转归[19]。
3 NAFLD的治疗
3.1 NAFLD的“从体论治”
体质因素在疾病的发生、发展中起重要作用，体质决定健康状况。对痰湿体质进行早期干预，是NAFLD“未病先防”“既病防变”的最有效方法和途径[20]。NAFLD患者痰湿体质居多，体质辨识后，以其体质特征为核心，在未病或疾病萌芽阶段，祛除病因，调畅情志，疏肝健脾、通过服用化痰利湿药物，适量运动，将体内痰湿消除，在未发病阶段或发病后未转化的前期，来预防NAFLD的发生和防止继发肝纤维化、肝硬化。调整改变痰湿体质而为“平和质”，降低发病率以“因人治宜”“治病求本”，是中医体质学说所追求的“治未病”“从体论治”的最高境界。
3.2 NAFLD的治疗方法
痰湿体质的NAFLD患者，痰湿致病因素为发病的关键环节，从其痰湿体质入手，与辨病、辨证相结合，对证治疗，标本同治。在用药方面，针对其痰湿体质状态决定药物和药量，从而提高临床疗效。①中药调理：痰湿体质人群以痰湿之邪凝聚、脾失于运化为特点，治疗以健脾祛湿为大法[21]。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”李中梓《医宗必读》云：“治痰不理脾胃，非其治也。”在形成痰湿状态的前期，单纯痰湿体质，患者仅表现出咯吐痰涎，舌淡苔白而润，或无明显临床症状，甚至无任何不适，仅轻度NAFLD者，重在调理脾胃，祛湿化痰，疏通气机。脾气健运，运化有度，则水谷精微归于常，无聚湿生痰之虞，可用燥湿运脾的平胃散合六君子汤加减化裁，选药苍术、白术、茯苓、佩兰、砂仁、厚朴、陈皮等为主。兼阳虚者，加用温补肾阳的桂附地黄丸加减调理；兼血瘀者，加用活血化瘀的桃红四物汤加减调理；兼气滞者，加用疏肝理气的柴胡疏肝散加减调理。中期痰湿内阻、湿热蕴结，治以祛湿化痰、清利湿热、健脾疏肝，代表方如黄连温胆汤、龙胆泻肝汤等；晚期湿浊内阻、气滞血瘀、痰瘀互结，治以活血化痰，代表方如膈下逐瘀汤等[22]。同时在辨证遣方用药基础上，酌情选用具有明确治疗NAFLD药理作用的中药，如泽泻、首乌、山楂等[23]。②运动调理：对于痰湿体质的人来说，通过中国传统保健功法如太极拳、易筋经、八段锦适当运动，调畅气血，增强体质，痰湿之邪就不易留滞[24]。③饮食调理：饮食要平衡，五味要兼顾；对于痰湿体质者，不宜高热量、高脂肪饮食；饮食宜清淡，多选择具有健脾利湿功用之食物，可服芡实莲子粥、山药薏米粥、冬瓜薏米汤、山药木瓜粥以祛逐痰湿，宜食山药、赤小豆、白扁豆、冬瓜、海带、海藻等利湿健脾食品等，戒烟限酒。④情志调摄：痰湿体质者，要保持情绪愉快，保持肝脾等脏腑功能协调，促进水液正常代谢，缓解痰湿症状；琴棋书画，排解烦恼；休闲娱乐，消除压力；读书学习，寄托情思，调节情绪，稳定情志；这样心情就会舒畅，“精神内守，病安从来？” (康凤河等)