慢性乙型肝炎患者天门冬氨酸氨基转移酶/血小板指数在肝纤维化分级中的临床意义(2)
1.2 方法
血清AST采用美国Beckman公司的自动生物化学仪检测，AST的正常上限(ULN)为42 U/L；PLT采用美国Beckman公司的COULTER System计数仪检测，正常参考值为(100～300)×109/L；APRI计算公式=[(AST/ULN)/(PLT×10-9)]×100。
1.3 检测指标
血清AST、PLT指标检测均在患者肝穿刺活检的前1周内完成并计算APRI，同时比较APRI与肝纤维化程度分级的关系，其中28例接受替比夫定抗病毒治疗患者分别在抗病毒治疗前、治疗12个月后行肝穿刺活检。肝纤维化分级采用Ishak评分[7]：无肝纤维化为F0，轻度肝纤维化为F1～F2，中度肝纤维化为F3～F4，重度肝纤维化(肝硬化)为F5～F6。本研究采用Ishak评分，F3～F6定义为显著肝纤维化标准，同时对显著肝纤维化及肝硬化患者的APRI工作特征(ROC)曲线进行预测。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。利用ROC曲线确定曲线下面积，曲线下面积>0.7表示有诊断价值。
2 结果
2.1 不同肝纤维化分级APRI的比较
本研究中，无肝纤维化26例，APRI为0.098～0.895，平均0.371±0.095；轻度肝纤维化31例，APRI为0.293～1.564，平均0.766±0.126；中度肝纤维化50例，APRI为0.324～3.155，平均0.990±0.230；重度肝纤维化49例，APRI为0.486～10.071，平均1.291±0.651。APRI随着肝纤维化程度的加重而升高，差异有统计学意义(F=6.370，P<0.01)。
2.2 预测显著肝纤维化和重度肝纤维化APRI的ROC曲线比较
预测显著肝纤维化的ROC曲线显示，无或轻度肝纤维化与显著肝纤维化比较，APRI的曲线下面积为0.786，差异有统计学意义(P<0.01)(图1)；当APRI>1.5时，其特异度为98%，阳性预测值为97%，阴性预测值为45%。预测重度肝纤维化的ROC曲线显示，无或轻中度肝纤维化与重度肝纤维化比较，APRI的曲线下面积为0.703，差异有统计学意义(P<0.01)(图2)；当APRI>2.0时，其特异度为95%，阳性预测值为76%，阴性预测值为75%。
2.3 抗病毒治疗前后APRI与肝纤维化程度变化间的相关性
28例抗病毒治疗前的Ishak分期中位数为F4(F0～F6)，治疗12个月后的中位数为F3(F0～F6)。治疗前APRI为0.528～18.076，平均1.292±0.993；治疗12个月后为0.116～1.468，平均0.437±0.106。治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
目前肝活检仍是判断肝脏炎性反应或纤维化程度的金标准，但毕竟属于一种有创检查，如不规范操作可能会导致创伤性并发症，如疼痛、出血、气胸等[8-11]。此外，由于操作部位及所用方法的差异，再加上所得病理切片或抽出的碎小组织所导致的差异，导致临床与肝脏病变实际程度不相符，因此需要一种准确、便捷、适用、费用低廉且有利于动态观察CHB病情变化的无创性诊断肝纤维化分级方法，但到目前为止，临床仍缺少一个既敏感又能准确反映肝纤维化程度的单项指标。Wai等[5]的研究结果显示，APRI能显著预测肝纤维化分级及肝硬化。Shin等[12]选取264例CHB患者作为研究对象，研究结果显示， APRI预测肝纤维化的ROC曲线下面积高达0.86，提示APRI检测更方便。在诊断肝纤维化方面，APRI作为一种无创性血清学检查方法已被越来越多的临床医师所关注[13-15]。
本研究结果显示，APRI随着肝纤维化程度的加重而逐渐升高(P<0.01)，提示APRI是CHB患者发生显著肝纤维化的一个影响因素，APRI预测CHB显著纤维化及重度肝纤维化的ROC曲线下面积分别为0.786、0.703。当APRI>1.5时，诊断显著肝纤维化的阳性预测值约为97%；当APRI>2.0时，诊断重度肝纤维化的阳性预测值约为76%，提示绝大多数CHB肝硬化及几乎全部的显著肝纤维化可依靠APRI确诊。APRI指数在临床上应用方便，通过简单的实验室检测即可得出。该指数不仅可以降低CHB患者肝脏分期所对于活检的要求，而且还能准确地预测患者的肝纤维化程度及肝硬化程度。本研究中，28例患者在抗病毒治疗前后行肝活检及APRI检测，结果显示，治疗12个月后的Ishak分期中位数及APRI 显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。
综上所述，对于广大临床医师，特别是在一些检查设备相对薄弱地区或医院的医师，利用简便的实验室检测指标所得的APRI，有可能成为预测CHB显著肝纤维化及肝硬化的方法之一，这有利于对肝组织进行动态观察。
[参考文献]
[1] 黎美祥，谢冬英，邓洪，等.HBV相关慢加急性肝衰竭患者血清HBsAg水平与HBV DNA水平及病情严重程度的关系[J].中国医师进修杂志，2011，34(28)：20-23.
[2] 安纪红，倪文，乔杰.中药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效观察及生存质量研究[J].中华肝脏病杂志，2014，22(1)：30-32.
[3] Shaheen AA，Myers RP.Diagnostic accuracy of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the prediction of hepatitis C-related fibrosis： a systematic review[J].Hepatology，2007，46(3)：912-921. (毕研梅)
血清AST采用美国Beckman公司的自动生物化学仪检测，AST的正常上限(ULN)为42 U/L；PLT采用美国Beckman公司的COULTER System计数仪检测，正常参考值为(100～300)×109/L；APRI计算公式=[(AST/ULN)/(PLT×10-9)]×100。
1.3 检测指标
血清AST、PLT指标检测均在患者肝穿刺活检的前1周内完成并计算APRI，同时比较APRI与肝纤维化程度分级的关系，其中28例接受替比夫定抗病毒治疗患者分别在抗病毒治疗前、治疗12个月后行肝穿刺活检。肝纤维化分级采用Ishak评分[7]：无肝纤维化为F0，轻度肝纤维化为F1～F2，中度肝纤维化为F3～F4，重度肝纤维化(肝硬化)为F5～F6。本研究采用Ishak评分，F3～F6定义为显著肝纤维化标准，同时对显著肝纤维化及肝硬化患者的APRI工作特征(ROC)曲线进行预测。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。利用ROC曲线确定曲线下面积，曲线下面积>0.7表示有诊断价值。
2 结果
2.1 不同肝纤维化分级APRI的比较
本研究中，无肝纤维化26例，APRI为0.098～0.895，平均0.371±0.095；轻度肝纤维化31例，APRI为0.293～1.564，平均0.766±0.126；中度肝纤维化50例，APRI为0.324～3.155，平均0.990±0.230；重度肝纤维化49例，APRI为0.486～10.071，平均1.291±0.651。APRI随着肝纤维化程度的加重而升高，差异有统计学意义(F=6.370，P<0.01)。
2.2 预测显著肝纤维化和重度肝纤维化APRI的ROC曲线比较
预测显著肝纤维化的ROC曲线显示，无或轻度肝纤维化与显著肝纤维化比较，APRI的曲线下面积为0.786，差异有统计学意义(P<0.01)(图1)；当APRI>1.5时，其特异度为98%，阳性预测值为97%，阴性预测值为45%。预测重度肝纤维化的ROC曲线显示，无或轻中度肝纤维化与重度肝纤维化比较，APRI的曲线下面积为0.703，差异有统计学意义(P<0.01)(图2)；当APRI>2.0时，其特异度为95%，阳性预测值为76%，阴性预测值为75%。
2.3 抗病毒治疗前后APRI与肝纤维化程度变化间的相关性
28例抗病毒治疗前的Ishak分期中位数为F4(F0～F6)，治疗12个月后的中位数为F3(F0～F6)。治疗前APRI为0.528～18.076，平均1.292±0.993；治疗12个月后为0.116～1.468，平均0.437±0.106。治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
目前肝活检仍是判断肝脏炎性反应或纤维化程度的金标准，但毕竟属于一种有创检查，如不规范操作可能会导致创伤性并发症，如疼痛、出血、气胸等[8-11]。此外，由于操作部位及所用方法的差异，再加上所得病理切片或抽出的碎小组织所导致的差异，导致临床与肝脏病变实际程度不相符，因此需要一种准确、便捷、适用、费用低廉且有利于动态观察CHB病情变化的无创性诊断肝纤维化分级方法，但到目前为止，临床仍缺少一个既敏感又能准确反映肝纤维化程度的单项指标。Wai等[5]的研究结果显示，APRI能显著预测肝纤维化分级及肝硬化。Shin等[12]选取264例CHB患者作为研究对象，研究结果显示， APRI预测肝纤维化的ROC曲线下面积高达0.86，提示APRI检测更方便。在诊断肝纤维化方面，APRI作为一种无创性血清学检查方法已被越来越多的临床医师所关注[13-15]。
本研究结果显示，APRI随着肝纤维化程度的加重而逐渐升高(P<0.01)，提示APRI是CHB患者发生显著肝纤维化的一个影响因素，APRI预测CHB显著纤维化及重度肝纤维化的ROC曲线下面积分别为0.786、0.703。当APRI>1.5时，诊断显著肝纤维化的阳性预测值约为97%；当APRI>2.0时，诊断重度肝纤维化的阳性预测值约为76%，提示绝大多数CHB肝硬化及几乎全部的显著肝纤维化可依靠APRI确诊。APRI指数在临床上应用方便，通过简单的实验室检测即可得出。该指数不仅可以降低CHB患者肝脏分期所对于活检的要求，而且还能准确地预测患者的肝纤维化程度及肝硬化程度。本研究中，28例患者在抗病毒治疗前后行肝活检及APRI检测，结果显示，治疗12个月后的Ishak分期中位数及APRI 显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.01)。
综上所述，对于广大临床医师，特别是在一些检查设备相对薄弱地区或医院的医师，利用简便的实验室检测指标所得的APRI，有可能成为预测CHB显著肝纤维化及肝硬化的方法之一，这有利于对肝组织进行动态观察。
[参考文献]
[1] 黎美祥，谢冬英，邓洪，等.HBV相关慢加急性肝衰竭患者血清HBsAg水平与HBV DNA水平及病情严重程度的关系[J].中国医师进修杂志，2011，34(28)：20-23.
[2] 安纪红，倪文，乔杰.中药治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的疗效观察及生存质量研究[J].中华肝脏病杂志，2014，22(1)：30-32.
[3] Shaheen AA，Myers RP.Diagnostic accuracy of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the prediction of hepatitis C-related fibrosis： a systematic review[J].Hepatology，2007，46(3)：912-921. (毕研梅)