1.2方法

    对照组患者出院后给予常规出院随访和指导，主要为定期的电话随访，询问患者的遵医行为、生活方式、血糖控制情况等，提出相应的建议指导等。观察组患者出院后给予延续性护理干预，主要措施：①成立延续护理团队。成立由主治医师、专科护理人员组成的延续性护理小组，设计患者的出院指导随访手册，建立患者的健康档案，评估患者的各方面情况，制定随访计划。②电话随访。为动态了解患者出院后情况，每周进行一次电话随访，了解患者的健康认知水平，进行针对性的健康指导，督促患者进行自我护理，并且为患者提供咨询、预约复诊、活动通知等服务，给患者提供自己的手机号码，患者在出现任何异常紧急情况时都可以打电话咨询，得到及时的指导处理。根据患者的血糖控制状况、遵医行为依从性适当调整电话随访的频率。③上门随访。每月进行一次上门随访，延续护理团队上门给患者进行各项护理服务，包括健康宣教、饮食干预、心理护理、用药指导、运动干预等，给患者介绍监测血糖的方法、必要性、注意事项等，叮嘱家属监督以及帮助患者养成健康的生活方式，保持乐观的心情。鼓励患者说出自己的疑问和诉求，努力为患者解决。④网络随访。对于可以上网的患者，以网络课程方式指导患者在家中进行自我血糖血压监测、体质量控制等 ......