开腹胆囊切除术后胆漏3例诊治体会
【关键词】 开腹胆囊切除术； 胆漏； 诊治
中图分类号 R575.6文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)15-0092-01
笔者所在医院地处边疆少数民族地区的基层卫生院，自改革开放以来人民生活显著提高，饮食习惯改变，胆道结石发生率升高，又因彩色超声、MRI等设备的使用，胆道结石的检出率提高。笔者所在医院自2000年9月-2011年10月行开腹胆囊切除术298例，术后发生胆漏3例，现就其发生原因及诊疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年9月-2011年10月在笔者所在医院行开腹胆囊切除术患者298例，其中有3例发生术后胆漏，男1例，女2例，平均年龄36.3岁，均为急性胆囊炎伴胆囊结石患者，术中均放置腹引流管。
1.2 胆漏的临床表现
3例患者术后均有右上腹部持续疼痛，右侧肝下引流管均有引流液，并由淡红色渐成为草绿色，每日50~400 ml不等，均无黄疸，无明显全腹腹膜炎表现，无畏寒发热，其中手术探查1例(每24小时胆汁漏出约400 ml)术中为胆囊管残端脱落而致胆漏，予以缝扎并腹腔引流。保守治疗2例，每24小时胆汁漏出量约50~100 ml，胆漏2周左右时明显减少，约3周停止，拔除腹腔引流管。
1.3 胆漏的原因
因地处基层医院，本组除1例以手术探查发现为胆囊管残端结扎线脱落致胆漏外，其余2例均保守治疗后痊愈出院，具体什么类型胆汁漏无从得知。
2 结果
本组病例经给再次开腹探查，行胆囊管残端缝扎1例治愈，其余2例经行引流对证支持等保守治疗后治愈，未发生死亡等严重后果。
3 讨论
胆漏是胆囊切除术的并发症之一，据相关报道，开腹胆囊切除术后胆漏的发生率近1%，胆囊切除术后引流出少量胆汁样液体是术后常见的现象，但需严密观察引流量、性状改变、持续时间及腹部体征，如胆汁漏出量多、持续时间长及腹部疼痛、腹胀、腹膜刺激征存在并逐渐加重，则需处理，处理方法包括：(1)保证腹腔引流通畅，有效引流，加强对症支持治疗；(2)适时手术探查处理，作好再次手术的准备；(3)在基层医院鉴于条件有限，发现问题不能抱有侥幸心理，更不能麻痹大意，要及时转送有条件医院处理，让患者得到及时的诊治以保证患者尽早康复[1]。
根据本组病例分析，胆囊切除术后胆漏发生原因为：(1)胆囊管处理不当，常因胆管壁增厚增粗，术中结扎不牢固致滑脱或缝扎松隙而致胆漏；(2)胆总管损伤，可因局部组织水肿，粘连而解割不清楚，术者过于自信误判而致误伤；(3)肝总管损伤，可因过度牵拉胆囊致撕裂伤或误将右肝管当作胆囊管而误断；(4)解剖变异，如迷走胆管及副肝管切断后未作结扎处理[2]。胆漏的基本诊疗原则是充分确切的引流，包括充分引流漏出胆汁的腹腔引流及内引流，在原发病得到控制、胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，部分病例漏管口闭合而治愈，胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，高流量胆漏、漏口远端的胆道梗阻非手术治疗不能解除时，需再次手术探查处理，但手术时间选择有不同的看法，笔者认为第一次手术后早期由于腹腔粘连局部炎症等因素，手术往往不能获得满意的疗效。而再次手术的创伤、分离等操作可能延缓组织的愈合，对胆漏的治疗除严格掌握再次手术指征外，在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术[3-4]。
对胆漏的预防体会如下：(1)主观上重视每一例手术，对胆道的局部解剖有足够的认识，注意胆道的先天解剖变异和病理变异，对未辩明的管带样结构不可贸然切断，要在充分暴露术野后，耐心解剖，理清关系再作处置；(2)重视胆囊管的处理，胆囊管残端的处理技术操作上不困难，往往因为处理不当而致胆漏，对残端应作常规的双重结扎或缝扎；(3)对胆囊三角区炎症，粘连、致增厚变形，可造成对局部解剖结构的辩认困难，可作顺逆结合切除胆囊，以减少胆管损伤的发生；(4)对急性胆囊炎应选择适当的手术时机，以尽快、尽早为宜；(5)术中应严密观察手术创面有无异常出血及渗出，除手术野用生理盐水冲洗观察外，可用一洁净白纱垫于创面约10 min后取出，观察是否有黄染及血染，以便判断有无胆漏出血；(6)放宽肝下间隙放置引流管的指征，放置引流管便于术后观察，了解有无胆漏的发生。
总之，基层医院开腹胆囊切除术后发生胆漏临床上少见，但仍偶有发生，要高度重视每例手术的具体操作，不可盲目自信和麻痹大意，发现胆漏要仔细认真分析，视具体情况采取对策，也能取得良好疗效。
参考文献
[1] 张宝化，张永杰，张柏和，等.术后胆漏的综合处理[J].中国实用外科杂志，2002，22(2)：106-107.
[2] 席广君，阎峻，击海荣，等.胆道手术后胆漏的原因分析及治疗(附28例报告)[J].中国实用外科杂志，2005，25(3)：125-127.
[3] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991：194.
[4] 伍学明，吴建忠，丹达，等.民族地区胆囊切除术后胆漏35例诊治体会[J].浙江创伤外科，2009，14(5)：452-453.
(收稿日期：2012-03-02) (编辑：陈春梅), 百拇医药(和宝贵)
中图分类号 R575.6文献标识码 B文章编号 1674-6805(2012)15-0092-01
笔者所在医院地处边疆少数民族地区的基层卫生院，自改革开放以来人民生活显著提高，饮食习惯改变，胆道结石发生率升高，又因彩色超声、MRI等设备的使用，胆道结石的检出率提高。笔者所在医院自2000年9月-2011年10月行开腹胆囊切除术298例，术后发生胆漏3例，现就其发生原因及诊疗体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年9月-2011年10月在笔者所在医院行开腹胆囊切除术患者298例，其中有3例发生术后胆漏，男1例，女2例，平均年龄36.3岁，均为急性胆囊炎伴胆囊结石患者，术中均放置腹引流管。
1.2 胆漏的临床表现
3例患者术后均有右上腹部持续疼痛，右侧肝下引流管均有引流液，并由淡红色渐成为草绿色，每日50~400 ml不等，均无黄疸，无明显全腹腹膜炎表现，无畏寒发热，其中手术探查1例(每24小时胆汁漏出约400 ml)术中为胆囊管残端脱落而致胆漏，予以缝扎并腹腔引流。保守治疗2例，每24小时胆汁漏出量约50~100 ml，胆漏2周左右时明显减少，约3周停止，拔除腹腔引流管。
1.3 胆漏的原因
因地处基层医院，本组除1例以手术探查发现为胆囊管残端结扎线脱落致胆漏外，其余2例均保守治疗后痊愈出院，具体什么类型胆汁漏无从得知。
2 结果
本组病例经给再次开腹探查，行胆囊管残端缝扎1例治愈，其余2例经行引流对证支持等保守治疗后治愈，未发生死亡等严重后果。
3 讨论
胆漏是胆囊切除术的并发症之一，据相关报道，开腹胆囊切除术后胆漏的发生率近1%，胆囊切除术后引流出少量胆汁样液体是术后常见的现象，但需严密观察引流量、性状改变、持续时间及腹部体征，如胆汁漏出量多、持续时间长及腹部疼痛、腹胀、腹膜刺激征存在并逐渐加重，则需处理，处理方法包括：(1)保证腹腔引流通畅，有效引流，加强对症支持治疗；(2)适时手术探查处理，作好再次手术的准备；(3)在基层医院鉴于条件有限，发现问题不能抱有侥幸心理，更不能麻痹大意，要及时转送有条件医院处理，让患者得到及时的诊治以保证患者尽早康复[1]。
根据本组病例分析，胆囊切除术后胆漏发生原因为：(1)胆囊管处理不当，常因胆管壁增厚增粗，术中结扎不牢固致滑脱或缝扎松隙而致胆漏；(2)胆总管损伤，可因局部组织水肿，粘连而解割不清楚，术者过于自信误判而致误伤；(3)肝总管损伤，可因过度牵拉胆囊致撕裂伤或误将右肝管当作胆囊管而误断；(4)解剖变异，如迷走胆管及副肝管切断后未作结扎处理[2]。胆漏的基本诊疗原则是充分确切的引流，包括充分引流漏出胆汁的腹腔引流及内引流，在原发病得到控制、胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，部分病例漏管口闭合而治愈，胆漏后出现急性弥漫性腹膜炎症状，高流量胆漏、漏口远端的胆道梗阻非手术治疗不能解除时，需再次手术探查处理，但手术时间选择有不同的看法，笔者认为第一次手术后早期由于腹腔粘连局部炎症等因素，手术往往不能获得满意的疗效。而再次手术的创伤、分离等操作可能延缓组织的愈合，对胆漏的治疗除严格掌握再次手术指征外，在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术[3-4]。
对胆漏的预防体会如下：(1)主观上重视每一例手术，对胆道的局部解剖有足够的认识，注意胆道的先天解剖变异和病理变异，对未辩明的管带样结构不可贸然切断，要在充分暴露术野后，耐心解剖，理清关系再作处置；(2)重视胆囊管的处理，胆囊管残端的处理技术操作上不困难，往往因为处理不当而致胆漏，对残端应作常规的双重结扎或缝扎；(3)对胆囊三角区炎症，粘连、致增厚变形，可造成对局部解剖结构的辩认困难，可作顺逆结合切除胆囊，以减少胆管损伤的发生；(4)对急性胆囊炎应选择适当的手术时机，以尽快、尽早为宜；(5)术中应严密观察手术创面有无异常出血及渗出，除手术野用生理盐水冲洗观察外，可用一洁净白纱垫于创面约10 min后取出，观察是否有黄染及血染，以便判断有无胆漏出血；(6)放宽肝下间隙放置引流管的指征，放置引流管便于术后观察，了解有无胆漏的发生。
总之，基层医院开腹胆囊切除术后发生胆漏临床上少见，但仍偶有发生，要高度重视每例手术的具体操作，不可盲目自信和麻痹大意，发现胆漏要仔细认真分析，视具体情况采取对策，也能取得良好疗效。
参考文献
[1] 张宝化，张永杰，张柏和，等.术后胆漏的综合处理[J].中国实用外科杂志，2002，22(2)：106-107.
[2] 席广君，阎峻，击海荣，等.胆道手术后胆漏的原因分析及治疗(附28例报告)[J].中国实用外科杂志，2005，25(3)：125-127.
[3] 黄志强.黄志强胆道外科手术学[M].北京：人民军医出版社，1991：194.
[4] 伍学明，吴建忠，丹达，等.民族地区胆囊切除术后胆漏35例诊治体会[J].浙江创伤外科，2009，14(5)：452-453.
(收稿日期：2012-03-02) (编辑：陈春梅), 百拇医药(和宝贵)