全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜子宫全切术中的应用
【摘要】 目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜子宫全切术中的应用及效果。方法：选择60例行子宫全切患者，按照随机数字表法分为对照组及研究组两组，每组各30例。对照组拟定全身麻醉，研究组拟定全身麻醉复合硬膜外麻醉，比较两组患者麻醉过程血流动力学参数变化。结果：两组患者入室后(T0)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)比较无显著差异(P>0.05)，麻醉诱导前(T1)研究组患者SBP及DBP均低于对照组(P<0.05)，HR同对照组比较无显著差异(P>0.05)，插管后(T2)两组患者SBP、DBP及HR比较无显著差异(P>0.05)，术中20 min(T3)研究组患者SBP、DBP及HR高于对照组(P<0.05)，拔管后(T4)研究组患者SBP、DBP及HR均低于对照组(P<0.05)。结论：全麻复合硬膜外麻醉有利于维持术中血流动力学参数稳定，提高术中麻醉安全。
【关键词】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 腹腔镜； 子宫切除
中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)14-0131-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.14.071
近些年，随着微创技术的普遍开展，腹腔镜下子宫切除已经成为治疗子宫肌瘤等良性子宫病变的主要手术方式[1]。在行腹腔镜子宫切除时需全身麻醉，虽然目前全身麻醉技术较为成熟，但是术中血流动力学参数的过度波动仍然是主要的麻醉风险事件，因此术中维护血流动力学的稳定是麻醉的主要目标之一[2]。近年来笔者所在医院在行腹腔镜子宫切除过程中采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，对维护术中血流动力学稳定收到了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2014年5月-2015年5月子宫肌瘤行子宫切除患者60例，患者年龄46～57岁，平均(53.1±2.8)岁，子宫肌瘤均经超声或CT影像学确诊，子宫肌瘤直径4～12 cm，平均(5.4±2.2)cm，患者体质指数19～25 kg/m2，平均(22.1±1.4)kg/m2，ASA评分1～2级，患者入选后按照随机数字表法分为对照组及研究组两组，每组各30例。两组患者年龄、子宫肌瘤直径、体质指数及ASA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者均常规麻醉前准备，入室前肌肉注射阿托品0.5 mg和鲁米那钠0.1 g，对照组患者采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg，麻醉诱导成功后喉镜下气管插管，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.7 μg/(kg·h)，顺苯磺酸阿曲库铵0.4 mg/(kg·h)维持麻醉，术中依据麻醉肌松情况给药，研究组患者在对照组基础上复合连续硬膜外麻醉，患者侧卧位，选择L1～2间隙穿刺置管，0.5%利多卡因局麻后置入硬膜外导管，给予2%利多卡因3 ml实验量，无全脊麻征象后，硬膜外间隙注入2%利多卡因10 ml，调整麻醉平面至T8后，开始气管插管麻醉，呼吸机机械通气，监测生命体征。手术结束前10 min停止给药，患者吞咽反射恢复，意识清醒咳嗽有力后拔除气管插管。
1.3 手术方法
两组患者均行腹腔镜子宫切除术，手术采用三孔法，术中气腹压力维持13 mm Hg，进气流速3 L/min，手术过程均顺利，无术中输血患者。
1.4 观察指标
观察两组患者入室后(T0)、麻醉诱导前(T1)、气管插管后(T2)、术中20 min(T3)、拔管后(T4)时间点血流动力学参数(HR、SBP和DBP)。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者入室后(T0)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)比较无显著差异(P>0.05)，麻醉诱导前(T1)研究组患者SBP及DBP均低于对照组(P<0.05)，HR同对照组比较无显著差异(P>0.05)，插管后(T2)两组患者SBP、DBP及HR比较无显著差异(P>0.05)，术中20 min(T3)研究组患者SBP、DBP及HR高于对照组(P<0.05)，拔管后(T4)研究组患者SBP、DBP及HR均低于对照组(P<0.05)，详见表1。
3 讨论
妇科腹腔镜下手术治疗具有创伤小、恢复快等优点，在临床日益受到重视，子宫良性病是妇科腹腔镜的主要适应证之一，伴随腔镜技术的不断完善，腹腔镜手术已经成为部分妇科手术的标准术式。子宫切除是妇科腹腔镜的经典手术之一，在手术过程中，需采用气管插管全麻，虽然目前麻醉技术较为成熟，但是术中维护血流动力学参数的稳定仍然是麻醉的主要目标之一，单纯采用气管插管全麻，可能引起血流动力学的过度波动，是影响麻醉安全的主要因素[3]。在麻醉和手术过程中，气腹建立过程中对大血管和膈肌的压力、术中对子宫的牵拉以及麻醉药物心血管毒性等均能够引起患者血压、心率等参数的变化，因此在术中采用不同的麻醉技术，可减少手术操作对患者的不良刺激，从而在保证麻醉效果的同时减少全麻药物的用量，对维护血流动力学的稳定具有重要的意义[4]。
对本组资料分析发现，在全麻过程中联合硬膜外麻醉，减少麻醉及手术过程中的血流动力学参数波动，研究组患者给予硬膜外麻醉后，SBP及DBP均有不同程度下降，考虑与硬膜外麻醉引起的麻醉平面以下的血管舒张有关，在手术结束前，研究组患者SBP、DBP及HR均高于对照组，研究组患者手术前后SBP、DBP及HR水平波动较小，麻醉复苏拔管后，患者心率、血压等参数受拔管刺激的影响较小，说明在气管插管及手术过程中，复合硬膜外麻醉能够减少患者血流动力学的过度波动，维护血流动力学的参数稳定，硬膜外麻醉能够阻断子宫周围的植物神经丛，减少术中不良刺激引起的中枢性反应，减少交感神经兴奋引起的肾上腺激素分泌，同时具有舒张下肢血管功能，增加静脉容量，有利于减少不良刺激引起的心血管反应。同时有研究显示，全麻过程复合硬膜外麻醉，能够减少术中全麻药物的用量，减轻其心血管系统的副作用，维护血流动力学参数的稳定[5-6]。
综上所述，妇科腹腔镜手术采用全麻复合硬膜外麻醉，具有较好的麻醉效果，有利于维护麻醉过程中的血流动力学稳定，提高麻醉安全。
参考文献
[1]王健，王泉云，田奇，等.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20(8)：474-476.
[2]刘禄，纪丽婷.连续硬膜外神经阻滞复合全麻在老年人手术中的观察[J].中国医学装备，2014，11(8)：251.
[3]李云.全麻复合硬膜外阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(2)：50.
[4]杨杜标.单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果的比较[J].中外医疗，2011，30(35)：77-78.
[5]曹自华，余清河，刘平，等.气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的比较[J].河北医学，2005，11(6)：529-531.
[6]陆利君，韦丽芳.气管内全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的效果比较[J].微创医学，2008，3(2)：129-131.
(收稿日期：2016-01-11), http://www.100md.com(李立荣)
【关键词】 全身麻醉； 硬膜外麻醉； 腹腔镜； 子宫切除
中图分类号 R713 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2016)14-0131-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.14.071
近些年，随着微创技术的普遍开展，腹腔镜下子宫切除已经成为治疗子宫肌瘤等良性子宫病变的主要手术方式[1]。在行腹腔镜子宫切除时需全身麻醉，虽然目前全身麻醉技术较为成熟，但是术中血流动力学参数的过度波动仍然是主要的麻醉风险事件，因此术中维护血流动力学的稳定是麻醉的主要目标之一[2]。近年来笔者所在医院在行腹腔镜子宫切除过程中采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，对维护术中血流动力学稳定收到了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2014年5月-2015年5月子宫肌瘤行子宫切除患者60例，患者年龄46～57岁，平均(53.1±2.8)岁，子宫肌瘤均经超声或CT影像学确诊，子宫肌瘤直径4～12 cm，平均(5.4±2.2)cm，患者体质指数19～25 kg/m2，平均(22.1±1.4)kg/m2，ASA评分1～2级，患者入选后按照随机数字表法分为对照组及研究组两组，每组各30例。两组患者年龄、子宫肌瘤直径、体质指数及ASA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者均常规麻醉前准备，入室前肌肉注射阿托品0.5 mg和鲁米那钠0.1 g，对照组患者采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑2 mg、瑞芬太尼1 μg/kg、罗库溴胺0.6 mg/kg，麻醉诱导成功后喉镜下气管插管，丙泊酚3～5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.7 μg/(kg·h)，顺苯磺酸阿曲库铵0.4 mg/(kg·h)维持麻醉，术中依据麻醉肌松情况给药，研究组患者在对照组基础上复合连续硬膜外麻醉，患者侧卧位，选择L1～2间隙穿刺置管，0.5%利多卡因局麻后置入硬膜外导管，给予2%利多卡因3 ml实验量，无全脊麻征象后，硬膜外间隙注入2%利多卡因10 ml，调整麻醉平面至T8后，开始气管插管麻醉，呼吸机机械通气，监测生命体征。手术结束前10 min停止给药，患者吞咽反射恢复，意识清醒咳嗽有力后拔除气管插管。
1.3 手术方法
两组患者均行腹腔镜子宫切除术，手术采用三孔法，术中气腹压力维持13 mm Hg，进气流速3 L/min，手术过程均顺利，无术中输血患者。
1.4 观察指标
观察两组患者入室后(T0)、麻醉诱导前(T1)、气管插管后(T2)、术中20 min(T3)、拔管后(T4)时间点血流动力学参数(HR、SBP和DBP)。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者入室后(T0)收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)比较无显著差异(P>0.05)，麻醉诱导前(T1)研究组患者SBP及DBP均低于对照组(P<0.05)，HR同对照组比较无显著差异(P>0.05)，插管后(T2)两组患者SBP、DBP及HR比较无显著差异(P>0.05)，术中20 min(T3)研究组患者SBP、DBP及HR高于对照组(P<0.05)，拔管后(T4)研究组患者SBP、DBP及HR均低于对照组(P<0.05)，详见表1。
3 讨论
妇科腹腔镜下手术治疗具有创伤小、恢复快等优点，在临床日益受到重视，子宫良性病是妇科腹腔镜的主要适应证之一，伴随腔镜技术的不断完善，腹腔镜手术已经成为部分妇科手术的标准术式。子宫切除是妇科腹腔镜的经典手术之一，在手术过程中，需采用气管插管全麻，虽然目前麻醉技术较为成熟，但是术中维护血流动力学参数的稳定仍然是麻醉的主要目标之一，单纯采用气管插管全麻，可能引起血流动力学的过度波动，是影响麻醉安全的主要因素[3]。在麻醉和手术过程中，气腹建立过程中对大血管和膈肌的压力、术中对子宫的牵拉以及麻醉药物心血管毒性等均能够引起患者血压、心率等参数的变化，因此在术中采用不同的麻醉技术，可减少手术操作对患者的不良刺激，从而在保证麻醉效果的同时减少全麻药物的用量，对维护血流动力学的稳定具有重要的意义[4]。
对本组资料分析发现，在全麻过程中联合硬膜外麻醉，减少麻醉及手术过程中的血流动力学参数波动，研究组患者给予硬膜外麻醉后，SBP及DBP均有不同程度下降，考虑与硬膜外麻醉引起的麻醉平面以下的血管舒张有关，在手术结束前，研究组患者SBP、DBP及HR均高于对照组，研究组患者手术前后SBP、DBP及HR水平波动较小，麻醉复苏拔管后，患者心率、血压等参数受拔管刺激的影响较小，说明在气管插管及手术过程中，复合硬膜外麻醉能够减少患者血流动力学的过度波动，维护血流动力学的参数稳定，硬膜外麻醉能够阻断子宫周围的植物神经丛，减少术中不良刺激引起的中枢性反应，减少交感神经兴奋引起的肾上腺激素分泌，同时具有舒张下肢血管功能，增加静脉容量，有利于减少不良刺激引起的心血管反应。同时有研究显示，全麻过程复合硬膜外麻醉，能够减少术中全麻药物的用量，减轻其心血管系统的副作用，维护血流动力学参数的稳定[5-6]。
综上所述，妇科腹腔镜手术采用全麻复合硬膜外麻醉，具有较好的麻醉效果，有利于维护麻醉过程中的血流动力学稳定，提高麻醉安全。
参考文献
[1]王健，王泉云，田奇，等.全麻复合硬膜外阻滞对血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志，2000，20(8)：474-476.
[2]刘禄，纪丽婷.连续硬膜外神经阻滞复合全麻在老年人手术中的观察[J].中国医学装备，2014，11(8)：251.
[3]李云.全麻复合硬膜外阻滞在妇科腹腔镜手术中的应用[J].中国社区医师(医学专业)，2010，12(2)：50.
[4]杨杜标.单纯全麻与全麻复合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果的比较[J].中外医疗，2011，30(35)：77-78.
[5]曹自华，余清河，刘平，等.气管插管全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的比较[J].河北医学，2005，11(6)：529-531.
[6]陆利君，韦丽芳.气管内全麻与硬膜外复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的效果比较[J].微创医学，2008，3(2)：129-131.
(收稿日期：2016-01-11), http://www.100md.com(李立荣)