中药安全与风险管理：从被动应对到主动防控(2)
新时代人们健康安全意识更高了，呼唤更安全高效的优质中药产品
改革开放以来，我国医药卫生事业取得了巨大发展和进步，当今我国不再是缺医少药的时代，药品食品安全监管已进入“四个最严”(最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责)时代，中药产品的安全性和有效性应该有更高的标准和要求，否则会有被市场淘汰的风险。
正因为如此，一些质量安全性难以保证或获益风险平衡欠佳的中药相继被限制使用，甚至被淘汰出市场。如诞生在抗日战争时期的我国“功勋”注射剂——柴胡注射液，因不良反应报道较多，相对于现有的可替代药品来说，对儿童的获益风险不够好，最近被国家药品监督管理局发文通报，4岁以下儿童禁用。在历史上曾被认为补益药中的上品紫河车，因为存在病原微生物污染等安全性风险，现在也被“請出”了国家药典。
优质中药是临床用药安全的重要保证，但缺少关联临床安全性和有效性的中药质量评控方法和标准一直是中药标准化的最大痛点。可喜的是，中华中医药学会组织全国相关领域知名专家和企业代表，以优质性为导向，以生物评价与整合控制为核心手段，于2017年制定并颁布了《中药品质评价方法指南》，从安全性、优效性和一致性角度为中药优质性评价提供了方法学指引，亦将为促进中药安全合理用药与优质优价提供技术上的支持。
, http://www.100md.com
疾病谱和体质谱以及用药行为悄然改变，中药用药安全性风险增加
改革开放40年来，人们生活条件大大改善，生活方式发生显著变化，人类疾病谱和体质谱已悄然改变，应与时俱进地调整中医药治疗保健策略，否则中药安全性风险亦将增加。特别是当今我国百姓已从食不果腹的物质匮乏时代迈入到丰衣足食的“富营养”时代，人群中痰湿、热性体质及病证增多，如果仍以温热大热之品盲目进补，不仅难觅预期的治疗保健效果，还可能出现安全性风险。如何首乌本身无明显毒性，在正常情况下使用是安全的，但用于免疫异常活化或自身免疫性疾病属中医阴虚火旺人群时，有可能诱发免疫特异质肝损伤。在规范化炮制基础上合理用药可以有效规避何首乌肝损伤风险。
当今人们使用中药的行为和目的已开始从“中病即止”的治疗性用药向“慢病调治”的保健性用药转变，防病保健意识普遍增强，越来越多的人不仅是在生病时借助中医药进行治疗，在平时的养生防病中也非常青睐中医药。在这个过程中，很多人往往没有通过专业的中医医师对自己的身体体质状况进行准确辨识，盲目地将中医养生防病药物用于自身保健，造成药不对证、超剂量、超疗程等不合理用药机会增多，中药安全性风险亦将增加。建议遵从专业医师建议，不要盲目保健用药，更不要过度治疗。
, 百拇医药
此外，提取工艺和给药途径改变也可能会增加中药安全性风险。传统中药多是采用水煎煮，现在多数采用有机溶媒提取，有机溶剂提取会增加化学成分溶出，可能增加疗效，也可能增加毒副作用。传统中药以口服剂型为主，改成注射剂后，其安全性风险大增，这已是不争的事实。我们欣慰地看到，即将开展的中药注射剂再评价工作，有望为提高中药注射剂安全性与有效性提供有力的依据和手段。
还值得注意的是，近年来海内外流行“中医热”，代茶饮、酒类、保健品甚至火锅中常常会用到中药，一方面增加了中医药应用的覆盖面和普及性，另一方面也增加了中药安全性风险，带来更多的不可控因素。在海外绝大多数国家和地区，中草药缺少安全合理用药理论和经验指导，且中草药等传统药物未被纳入药品监管范围，其安全性和质量监管远远低于国内水平，一旦出现安全性问题，中医药将首当其冲地背负起这个“黑锅”。
科学严谨的中药安全性与风险评价方法和标准亟待建立，避免误诊和误导
, 百拇医药
长期以来，由于缺少特异性诊断指标，再加上我国中西药联合用药普遍且复杂，中药临床安全性评价包括药源性肝损害主要采取“排除法”诊断，评价方法和标准往往缺少现代循证医学、循证药学的科学理念，也没有很好地体现中医药特点，存在较普遍的“非西药，即中药”片面思维，误诊率和误判率可高达50%，致使中药肝损害等毒副反应“冤假错案”时有发生，这不仅抹杀了中医药对人们健康所做的贡献，也制约着中医药的发展壮大及国际化发展步伐。因此，亟需建立一套科学合理的中药临床用药安全性评价方法和标准。
总之，随着《中医药法》的出台和实施，中医药发展政策环境的进一步宽松，中医药的可及性将得到更加充分的保证，中药安全与风险管理无疑将需要进一步加强。面对中药的安全性形势及问题，无论政府主管部门还是社会媒体，无论是专业人士还是普通消费者，都应有科学和清醒的认识，既不要夸大，也不能轻视。
二、创新和发展中药安全性评控策略：实现五个“重要转变”
, 百拇医药
《中国医药科学》：您曾提出“中药安全性问题犹如一柄‘达摩克利斯剑’，一直高悬在中医药领域，危及中药乃至整个中医药事业的健康持续发展”。如何尽快破解当今我国中药安全问题困局，让老祖宗留下来的中医药宝库为人类健康做出更加伟大的贡献？
肖小河：我认为，破解当今我国中药安全性问题面临的困局，关键是要创新中药安全性评价策略与风险防控机制，建立符合中国国情和中药特点的药物安全性风险评控体系，以期系统性地解决当今行业领域所面临的中药安全性问题与挑战。概括起来就是尽快实现“五大”转变【肖小河.“健康中国”战略下的中药安全性研究与思考.中国中药杂志，2018】。
一是对中药毒性的认识从“主观偏见”向“证据说话”的方向转变。亟需加强中药安全用药宣传和教育，科学理性地认识中药的“效”与“毒”。针对某一种或某一类中药，无论是否定其“有毒”还是肯定其“有毒”，均应有客观科学的证据作为支撑;同时不断提高临床医师和广大消费者的安全用药自觉性和自我保护意识，有效防止中药的滥用和误用。
二是研究对象的重点从传统“有毒”中药向传统“无毒”中药转变。传统“有毒”中药，如古代文献记载的“大毒”中药，其毒性往往为具有明显的量一时一毒关系，我们称之为固有型毒性，临床上一般可预测、可防控，如附子、雷公藤;而传统“无毒”中药，如何首乌及其相关制剂，其肝毒性与服用剂量、时间等无较明显的关联关系，具有隐匿性、偶发性，往往难预测、难防控，这类毒性往往与机体状态有关，可称之为特异质型毒性。目前传统“无毒”中药安全性缺乏研究，一旦出现问题往往难以有效应对，容易引起患者及公众误解甚至恐慌，还有可能被某些媒体肆意炒作。因此，对于传统“无毒”中药在临床上或实验室出现安全性风险信号，应该予以足够的重视并加以研究。, http://www.100md.com(费菲)
改革开放以来，我国医药卫生事业取得了巨大发展和进步，当今我国不再是缺医少药的时代，药品食品安全监管已进入“四个最严”(最严谨的标准、最严格的监管、最严厉的处罚、最严肃的问责)时代，中药产品的安全性和有效性应该有更高的标准和要求，否则会有被市场淘汰的风险。
正因为如此，一些质量安全性难以保证或获益风险平衡欠佳的中药相继被限制使用，甚至被淘汰出市场。如诞生在抗日战争时期的我国“功勋”注射剂——柴胡注射液，因不良反应报道较多，相对于现有的可替代药品来说，对儿童的获益风险不够好，最近被国家药品监督管理局发文通报，4岁以下儿童禁用。在历史上曾被认为补益药中的上品紫河车，因为存在病原微生物污染等安全性风险，现在也被“請出”了国家药典。
优质中药是临床用药安全的重要保证，但缺少关联临床安全性和有效性的中药质量评控方法和标准一直是中药标准化的最大痛点。可喜的是，中华中医药学会组织全国相关领域知名专家和企业代表，以优质性为导向，以生物评价与整合控制为核心手段，于2017年制定并颁布了《中药品质评价方法指南》，从安全性、优效性和一致性角度为中药优质性评价提供了方法学指引，亦将为促进中药安全合理用药与优质优价提供技术上的支持。
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疾病谱和体质谱以及用药行为悄然改变，中药用药安全性风险增加
改革开放40年来，人们生活条件大大改善，生活方式发生显著变化，人类疾病谱和体质谱已悄然改变，应与时俱进地调整中医药治疗保健策略，否则中药安全性风险亦将增加。特别是当今我国百姓已从食不果腹的物质匮乏时代迈入到丰衣足食的“富营养”时代，人群中痰湿、热性体质及病证增多，如果仍以温热大热之品盲目进补，不仅难觅预期的治疗保健效果，还可能出现安全性风险。如何首乌本身无明显毒性，在正常情况下使用是安全的，但用于免疫异常活化或自身免疫性疾病属中医阴虚火旺人群时，有可能诱发免疫特异质肝损伤。在规范化炮制基础上合理用药可以有效规避何首乌肝损伤风险。
当今人们使用中药的行为和目的已开始从“中病即止”的治疗性用药向“慢病调治”的保健性用药转变，防病保健意识普遍增强，越来越多的人不仅是在生病时借助中医药进行治疗，在平时的养生防病中也非常青睐中医药。在这个过程中，很多人往往没有通过专业的中医医师对自己的身体体质状况进行准确辨识，盲目地将中医养生防病药物用于自身保健，造成药不对证、超剂量、超疗程等不合理用药机会增多，中药安全性风险亦将增加。建议遵从专业医师建议，不要盲目保健用药，更不要过度治疗。
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此外，提取工艺和给药途径改变也可能会增加中药安全性风险。传统中药多是采用水煎煮，现在多数采用有机溶媒提取，有机溶剂提取会增加化学成分溶出，可能增加疗效，也可能增加毒副作用。传统中药以口服剂型为主，改成注射剂后，其安全性风险大增，这已是不争的事实。我们欣慰地看到，即将开展的中药注射剂再评价工作，有望为提高中药注射剂安全性与有效性提供有力的依据和手段。
还值得注意的是，近年来海内外流行“中医热”，代茶饮、酒类、保健品甚至火锅中常常会用到中药，一方面增加了中医药应用的覆盖面和普及性，另一方面也增加了中药安全性风险，带来更多的不可控因素。在海外绝大多数国家和地区，中草药缺少安全合理用药理论和经验指导，且中草药等传统药物未被纳入药品监管范围，其安全性和质量监管远远低于国内水平，一旦出现安全性问题，中医药将首当其冲地背负起这个“黑锅”。
科学严谨的中药安全性与风险评价方法和标准亟待建立，避免误诊和误导
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长期以来，由于缺少特异性诊断指标，再加上我国中西药联合用药普遍且复杂，中药临床安全性评价包括药源性肝损害主要采取“排除法”诊断，评价方法和标准往往缺少现代循证医学、循证药学的科学理念，也没有很好地体现中医药特点，存在较普遍的“非西药，即中药”片面思维，误诊率和误判率可高达50%，致使中药肝损害等毒副反应“冤假错案”时有发生，这不仅抹杀了中医药对人们健康所做的贡献，也制约着中医药的发展壮大及国际化发展步伐。因此，亟需建立一套科学合理的中药临床用药安全性评价方法和标准。
总之，随着《中医药法》的出台和实施，中医药发展政策环境的进一步宽松，中医药的可及性将得到更加充分的保证，中药安全与风险管理无疑将需要进一步加强。面对中药的安全性形势及问题，无论政府主管部门还是社会媒体，无论是专业人士还是普通消费者，都应有科学和清醒的认识，既不要夸大，也不能轻视。
二、创新和发展中药安全性评控策略：实现五个“重要转变”
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《中国医药科学》：您曾提出“中药安全性问题犹如一柄‘达摩克利斯剑’，一直高悬在中医药领域，危及中药乃至整个中医药事业的健康持续发展”。如何尽快破解当今我国中药安全问题困局，让老祖宗留下来的中医药宝库为人类健康做出更加伟大的贡献？
肖小河：我认为，破解当今我国中药安全性问题面临的困局，关键是要创新中药安全性评价策略与风险防控机制，建立符合中国国情和中药特点的药物安全性风险评控体系，以期系统性地解决当今行业领域所面临的中药安全性问题与挑战。概括起来就是尽快实现“五大”转变【肖小河.“健康中国”战略下的中药安全性研究与思考.中国中药杂志，2018】。
一是对中药毒性的认识从“主观偏见”向“证据说话”的方向转变。亟需加强中药安全用药宣传和教育，科学理性地认识中药的“效”与“毒”。针对某一种或某一类中药，无论是否定其“有毒”还是肯定其“有毒”，均应有客观科学的证据作为支撑;同时不断提高临床医师和广大消费者的安全用药自觉性和自我保护意识，有效防止中药的滥用和误用。
二是研究对象的重点从传统“有毒”中药向传统“无毒”中药转变。传统“有毒”中药，如古代文献记载的“大毒”中药，其毒性往往为具有明显的量一时一毒关系，我们称之为固有型毒性，临床上一般可预测、可防控，如附子、雷公藤;而传统“无毒”中药，如何首乌及其相关制剂，其肝毒性与服用剂量、时间等无较明显的关联关系，具有隐匿性、偶发性，往往难预测、难防控，这类毒性往往与机体状态有关，可称之为特异质型毒性。目前传统“无毒”中药安全性缺乏研究，一旦出现问题往往难以有效应对，容易引起患者及公众误解甚至恐慌，还有可能被某些媒体肆意炒作。因此，对于传统“无毒”中药在临床上或实验室出现安全性风险信号，应该予以足够的重视并加以研究。, http://www.100md.com(费菲)